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小儿血液系统疾病个案护理（急性淋巴细胞白血病）

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男，4岁，体重16kg，身高98cm，于202X年X月X日因“面色苍白2周，皮肤瘀点1周，发热3天”入院。患儿系足月顺产，无窒息史，生长发育与同龄儿童一致，按国家计划完成预防接种，既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，父母体健，无血液病及遗传病史。

（二）主诉与现病史

患儿2周前无明显诱因出现面色苍白，活动后气促、乏力，家属未予重视；1周前双下肢出现散在瘀点，直径2-3mm，无鼻出血、牙龈出血，无黑便、血尿；3天前出现发热，最高体温39.2℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻。在外院查血常规示：白细胞17.8×10?/L，红细胞2.6×1012/L，血红蛋白72g/L，血小板30×10?/L，为进一步诊治来我院，门诊以“全血细胞减少原因待查：白血病？”收入儿科血液病房。

（三）身体评估

一般状况：T38.8℃，P120次/分，R26次/分，BP95/60mmHg，神志清楚，精神萎靡，面色苍白，查体合作，体位自主。

皮肤黏膜：全身皮肤散在瘀点，以双下肢为主，无黄染、皮疹，皮肤弹性可；巩膜无黄染，结膜苍白，口唇苍白，口腔黏膜完整，无溃疡及出血点；牙龈无肿胀、出血。

淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟可触及多个肿大淋巴结，直径0.5-1.0cm，质软，活动度可，无压痛，无融合。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2.0cm，质软，边缘锐，无压痛；脾肋下1.5cm，质软，无压痛；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

神经系统：四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴氏征、克氏征）未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞18.5×10?/L，中性粒细胞12.3%，淋巴细胞75.6%，其中原始淋巴细胞35%、幼稚淋巴细胞20%，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板32×10?/L，网织红细胞0.5%。

骨髓穿刺检查（入院第2天）：骨髓增生明显活跃，淋巴细胞系增生为主，原始+幼稚淋巴细胞占62%，粒细胞系、红细胞系增生受抑，巨核细胞系减少，血小板罕见，符合“急性淋巴细胞白血病（ALL-L1型）”诊断标准。

免疫分型：CD10(+)、CD19(+)、CD20(弱+)、HLA-DR(+)，CD3(-)、CD7(-)、CD13(-)、CD33(-)，提示B系急性淋巴细胞白血病。

细胞遗传学与分子生物学：染色体核型分析为46，XY（正常核型），BCR-ABL融合基因阴性，E2A-PBX1融合基因阴性。

生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，乳酸脱氢酶380U/L（参考值109-245U/L），总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-37s），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），无凝血功能异常。

影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，无斑片状阴影；腹部B超示肝脾轻度肿大，胆囊、胰腺、双肾未见异常；头颅MRI未见明显异常，排除中枢神经系统浸润。

二、护理问题与诊断

根据患儿的病情评估，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）体温过高与白血病细胞浸润导致免疫功能下降、继发感染有关

患儿入院时体温38.8℃，最高达39.2℃，血常规示白细胞升高且以原始、幼稚淋巴细胞为主，提示机体免疫功能受损，存在感染风险，需优先控制体温并预防感染加重。

（二）有出血的危险与血小板减少（32×10?/L）、白血病细胞浸润血管壁有关

患儿已出现皮肤散在瘀点，血小板计数低于正常范围（100-300×10?/L），血管壁因白血病细胞浸润而脆性增加，存在鼻出血、牙龈出血、消化道出血甚至颅内出血的风险。

（三）营养失调：低于机体需要量与疾病消耗增加、发热导致代谢加快、化疗后恶心呕吐影响进食有关

患儿面色苍白，精神萎靡，入院时体重16kg，虽处于同龄儿童正常范围，但近2周因乏力、食欲下降导致进食量减少，且白血病本身为高消耗性疾病，发热进一步增加能量消耗，长期易导致营养不足。

（四）活动无耐力与贫血（血红蛋白75g/L）、机体缺氧有关

患儿血红蛋白低于正常范围（110-120g/L），存在中度