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小儿周围神经损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，2岁1个月，于2024年3月10日因“左臂活动受限1年10个月”入院。患儿系足月剖宫产，出生时因肩难产，出生后即出现左臂下垂、活动无力，外院诊断为“左臂丛神经损伤（上干为主）”，予局部按摩、被动活动等康复治疗，症状改善不明显，为进一步系统治疗就诊我院。患儿无过敏史，无传染病史，无手术外伤史，无家族遗传病史。父母均健康，非近亲结婚，患儿生长发育与同龄儿童基本一致，仅左臂功能落后。

（二）现病史

患儿自出生后即发现左臂无法主动抬举，哭闹时左臂无明显活动，安静时左臂呈下垂状，肘关节无法主动屈曲。外院曾行肌电图检查（2022年5月）提示“左臂丛神经上干运动神经传导速度减慢（32m/s，正常参考值40-55m/s），波幅降低（0.8mV，正常参考值≥2.0mV）”，予“神经节苷脂”静脉滴注治疗2个疗程（共20天），并坚持家庭被动康复训练（每周3次，每次15分钟），但患儿左臂主动活动能力无显著改善。近3个月家长发现患儿玩耍时常用右臂抓取玩具，左臂仅偶尔能轻微外展，遂来我院就诊。入院时患儿精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，体重12.5kg，身高88cm，均在同龄儿童正常范围内。

专科评估：

（1）肢体外观：左臂无明显肿胀、畸形，左肩部肌肉较右侧略萎缩（左侧三角肌周径16cm，右侧18cm），左肘关节无红肿，前臂及手部无皮肤颜色改变。

（2）运动功能：左臂主动活动受限，肩关节主动外展≤30°（右侧主动外展可达120°），主动前屈≤20°（右侧可达110°）；肘关节主动屈曲≤20°（右侧可达130°），主动伸展基本正常；腕关节主动背伸、掌屈均受限（主动背伸≤10°，右侧可达60°）；左手五指主动屈曲、伸展能力减弱，尤以拇指、食指明显。肌力分级：左三角肌肌力2级（可在床面水平移动，无法对抗重力），左肱二头肌肌力2级，左肱三头肌肌力3级（可对抗重力完成部分动作），左腕屈肌、腕伸肌肌力2级，左手intrinsic肌肌力2级。

（3）感觉功能：左臂痛觉、触觉较右侧减退，用针刺左前臂皮肤时患儿哭闹反应较右侧弱；左手指端两点辨别觉未引出（右侧可辨别3mm距离）。

（4）反射：左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射较右侧减弱（右侧反射活跃，左侧反射迟钝），左侧桡骨膜反射减弱，病理反射未引出。

其他评估：全身皮肤黏膜完整，无压疮、破损；神经系统其他检查（如意识、认知、平衡功能）均正常；心肺腹查体无异常。

（四）辅助检查

肌电图（2024年3月11日，我院）：左臂丛神经上干、中干运动神经传导速度分别为34m/s、36m/s（正常参考值40-55m/s），波幅分别为0.9mV、1.1mV（正常参考值≥2.0mV）；感觉神经传导速度：左臂丛神经上干感觉神经传导速度31m/s（正常参考值35-50m/s），波幅0.6μV（正常参考值≥1.0μV）；左肱二头肌、左三角肌可见自发电位（纤颤电位、正锐波），运动单位动作电位波幅降低、时限延长。提示左臂丛神经上干、中干不完全性损伤，神经再生不良。

左肩关节X线片（2024年3月11日）：左肩关节结构正常，无骨折、脱位，肱骨近端骨骺发育正常，无骨质异常。

左上肢超声（2024年3月12日）：左三角肌、左肱二头肌肌纤维连续性存在，肌束回声增强，提示肌肉轻度萎缩；左臂丛神经上干走行区域可见神经束增粗，回声不均匀，提示神经水肿、纤维化改变。

血常规、生化指标：白细胞6.8×10?/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常，营养指标（白蛋白40g/L，前白蛋白200mg/L）正常。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍：与左臂丛神经损伤导致左上肢肌力下降、主动活动受限有关

依据：患儿左臂主动肩关节外展≤30°、前屈≤20°，肘关节主动屈曲≤20°，左三角肌、肱二头肌肌力2级；肌电图提示左臂丛神经上干、中干不完全性损伤，神经再生不良；患儿日常活动中依赖右臂，左臂主动参与玩耍、进食等动作明显减少。

（二）有皮肤完整性受损的风险：与左上肢活动受限、局部肌肉萎缩导致局部皮肤受压时间延长有关

依据：患儿左臂活动能力差，玩耍或睡眠时易长时间保持同一姿势，左肩部肌肉萎缩（左侧三角肌周径较右侧小2cm），局部皮肤支撑力下降；患儿年龄小，皮肤娇嫩，自我翻身、调整体位能力弱，