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心理支持临终关怀个案护理报告（患者张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

张某，男，68岁，退休中学语文教师，于2025年3月10日因“右肺腺癌IV期伴脑转移、骨转移6个月，咳嗽咳痰加重伴胸痛1周”入院。主诉：近1周咳嗽频繁，咳白色黏痰，偶带血丝（每日量约5-10ml），右侧胸部持续性钝痛，夜间疼痛加剧，严重影响睡眠；伴头晕、乏力，食欲明显下降，近1个月体重减少5kg（由57kg降至52kg）。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等病史；无手术、外伤史，无药物过敏史。

家族史：父亲因“肺腺癌”于65岁去世，母亲体健；育有2子，长子定居上海（从事IT行业），次子定居广州（从事教育行业），均无肿瘤病史。

社会经济状况：退休工资4500元/月，医疗费用通过职工医保报销80%，剩余费用由子女分摊；与妻子（65岁，退休工人，身体健康）同住，日常由妻子照顾。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

一般状况：身高172cm，体重52kg，BMI17.5kg/m2（重度消瘦）；神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，被迫右侧卧位（左侧卧位时胸痛加重）；全身皮肤弹性差，无黄染、皮疹及出血点，右侧胸部皮肤无红肿但压痛明显。

系统评估：

呼吸系统：右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，可闻及散在湿啰音；左侧呼吸音清，无异常啰音；咳嗽频繁，痰液为白色黏痰，偶带血丝。

骨骼肌肉系统：腰椎L3-L4椎体压痛（+），右侧第6-8肋压痛（+），关节活动受限，行走需借助助行器，无肌肉萎缩。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（3-4次/分）；食欲差，每日进食量约200-300g，伴恶心，无呕吐、腹胀。

神经系统：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；偶有头晕，无头痛、肢体抽搐。

（三）辅助检查结果

影像学检查：2025年3月10日胸部CT示“右肺下叶占位性病变（大小约5.2cm×4.8cm），伴右侧胸腔中等量积液（最深约6.5cm），右肺门及纵隔淋巴结肿大”；脑MRI示“右侧额叶转移灶（大小约1.2cm×1.0cm），无明显水肿”；全身骨扫描示“腰椎L3-L4、右侧第6-8肋骨代谢增高，考虑骨转移”。

实验室检查：血常规示白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比72%（正常50%-70%），血红蛋白105g/L（正常120-160g/L，轻度贫血），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）；肝肾功能示白蛋白32g/L（正常35-50g/L，偏低），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L）；肿瘤标志物示CEA85ng/ml（正常5ng/ml），CYFRA21-118ng/ml（正常3.3ng/ml）。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），静息时疼痛评分6分，活动时8分，夜间疼痛评分7分；疼痛性质为持续性钝痛，偶有刺痛（爆发痛），每日发作2-3次，每次持续5-10分钟，疼痛影响睡眠（每日睡眠时长4小时）。

（四）心理社会与灵性评估

心理状态：入院时情绪低落，少言寡语，不愿与医护人员及家属交流；提及病情时出现哭泣，自述“知道自己治不好了，就是疼得受不了，还连累家人”；焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分62分（中度抑郁）；回避谈论死亡，提及“后事”时表现出明显恐惧，自述“一想就心慌，晚上更害怕”。

社会支持：妻子虽日常照顾，但体力有限，面对患者疼痛时表现出无助；子女因工作原因，入院前每月仅探视1次，入院后仅长子在入院当天短暂停留，后续通过电话沟通；退休后社交圈缩小，无朋友探视，患者自述“感觉被遗忘了”。

灵性需求：无明确宗教信仰，自述“以前不信神佛，现在也不知道该信什么”；对生命意义认知模糊，认为“这辈子当老师还算有价值，但现在躺床上什么也做不了，就是个累赘”；希望得到他人倾听，不愿被当作“负担”对待。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定