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心脏术后营养支持个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，62岁，已婚，退休教师，身高172cm，术前体重65kg，BMI21.9kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。患者因“反复胸痛3年，加重1周”入院，入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级（NYHA分级）”，于入院后第3天在全身麻醉下行“冠状动脉旁路移植术（CABG）”，术后转入心脏外科ICU，病情稳定后于术后第5天转入普通病房，目前为术后第10天。

（二）病史与手术相关情况

患者有冠心病病史5年，长期规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg，血糖无异常。否认高血压、糖尿病、慢性肾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，有吸烟史30年（每日10支），已戒烟2年，偶有饮酒史（每月1-2次，每次约50ml白酒）。

手术情况：手术时长4.5小时，术中出血量约300ml，输注悬浮红细胞2U、新鲜冰冻血浆200ml，术中循环稳定，无严重并发症。术后带回气管插管，于术后第1天上午顺利拔管，留置胸腔闭式引流管2根（右侧），术后第3天引流液量＜50ml/24h，颜色淡红，予以拔管；留置导尿管于术后第4天拔除，患者可自主排尿；术后第2天开始肠内营养支持，术后第5天过渡至经口进食。

（三）身体评估

生命体征：术后第10天，体温36.8℃（腋温），脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），心功能分级维持Ⅱ级，活动后无明显胸闷、气促。

全身情况：神志清楚，精神尚可，步入病房活动无明显乏力；皮肤黏膜无黄染、苍白，全身皮肤弹性可，无水肿；手术切口位于胸部前正中，长约20cm，切口愈合良好，无红肿、渗液、裂开，已拆线（术后第7天）；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4-5次/分），无腹胀、腹泻；四肢活动自如，无麻木、疼痛，双下肢无水肿。

（四）实验室与辅助检查

血常规（术后第1天）：白细胞计数12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常50-70%），血红蛋白105g/L（正常120-160g/L），血小板计数210×10?/L（正常100-300×10?/L）；术后第7天复查：白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数235×10?/L，炎症指标与贫血情况均改善。

生化指标（术后第1天）：白蛋白30g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），总蛋白58g/L（正常60-80g/L），血肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血糖6.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L）；术后第7天复查：白蛋白33g/L，前白蛋白190mg/L，总蛋白62g/L，血糖5.9mmol/L，其余指标均在正常范围。

凝血功能（术后第1天）：凝血酶原时间13.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），国际标准化比值1.2（正常0.8-1.2），凝血功能正常，无出血风险。

影像学检查：术后第1天胸部X线片示双肺纹理稍增粗，无胸腔积液、肺不张；术后第5天胸部X线片示双肺纹理清晰，胸廓对称，心影大小正常；腹部超声示肝、胆、胰、脾未见明显异常，无腹水。

（五）营养评估

采用主观全面评定法（SGA）结合客观指标进行营养评估：

SGA分级：B级（轻度营养不良）。依据：患者近1个月因胸痛、食欲下降，体重较术前下降5kg（下降幅度7.7%）；术前每日进食量约为正常时期的2/3，术后初期（术后1-3天）进食量仅为术前的1/3；存在轻度乏力症状，活动耐力下降，但无明显肌肉萎缩、水肿；实验室指标提示白蛋白、前白蛋白降低，符合轻度营养不良表现。

能量与营养素需求计算：采用Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（BEE），结合术后应激系数