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胸腔积液穿刺引流个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于202X年X月X日因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促1月余，加重3天”入院。患者身高172cm，体重65kg，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，1吸/次，2次/日）控制病情，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，无吸烟、饮酒史。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色黏液痰，量约50ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可稍缓解，未予重视，未规律治疗。3天前上述症状加重，咳嗽频率增加，痰液变为淡黄色黏痰，量增至100ml/日，胸闷气促明显，平地行走50米即需停歇，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有胸痛，呈针刺样，位于右侧胸部，深呼吸时加重，无发热、咯血、盗汗等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行胸部X线片示“右侧胸腔积液”，以“右侧胸腔积液、慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸内科。

（三）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸动度减弱；左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；右肺呼吸音明显减弱，叩诊呈浊音，未闻及呼吸音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/ml；肝肾功能示谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；电解质示血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；胸水常规示外观淡黄色浑浊，比重1.020，白细胞计数800×10?/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，红细胞计数500×10?/L；胸水生化示蛋白定量35g/L，葡萄糖4.2mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）280U/L，腺苷脱氨酶（ADA）25U/L；胸水脱落细胞学检查未找到肿瘤细胞；胸水培养无细菌生长。

影像学检查：胸部CT示右侧胸腔中等量积液，最大深度约6cm，压迫右侧肺组织，致右肺下叶部分肺不张，右肺上叶及中叶见散在条索状高密度影，考虑慢性炎症改变；左肺未见明显异常；纵隔内未见明显肿大淋巴结；心脏大小形态正常。

肺功能检查：FEV?/FVC为58%，FEV?占预计值百分比为52%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与胸腔积液压迫肺组织，导致肺通气、换气功能障碍有关。依据：患者胸闷气促明显，活动后加重，夜间不能平卧，血氧饱和度92%（未吸氧），胸部CT示右侧胸腔中等量积液压迫肺组织。

（二）急性疼痛

与胸膜摩擦、穿刺操作刺激有关。依据：患者右侧胸部呈针刺样疼痛，深呼吸时加重，疼痛评分（NRS）为4分。

（三）有感染的风险

与穿刺操作、机体抵抗力下降、胸水引流不畅有关。依据：患者血常规示白细胞及中性粒细胞升高，CRP升高，存在感染倾向；穿刺为有创操作，若护理不当易引发感染；胸水长期滞留也可能增加感染风险。

（四）焦虑

与对疾病预后不确定、担心穿刺操作安全性及疼痛有关。依据：患者精神萎靡，多次向医护人员询问“我的病能不能治好”“穿刺会不会很疼”，夜间入睡困难，焦虑评分（SAS）为65分（中度焦虑）。

（五）知识缺乏

与对胸腔积液疾病知识、穿刺引流护理要点及康复注意事项不了解有关。依据：患者既往未接受过相关疾病教育，入院时询问“胸腔积液是怎么回事”“穿刺后要注意什么”，对治疗及护理配合流程不清楚。

（六）睡眠形态紊乱

与胸闷气促、胸痛、焦虑有关。依据：患者夜间不能平卧，需高枕卧位，自述近3天每晚睡眠时间不足4小时，易醒，醒后难以再次入睡。

三、护理计划与目标