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血吸虫病肝硬化个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，汉族，已婚，农民，因“间断腹胀、乏力3年，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日入院。入院时意识清楚，精神萎靡，自行步入病房。既往无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性病史，预防接种史随当地计划进行。

（二）病史评估

主诉：间断腹胀、乏力3年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腹胀，以餐后明显，伴全身乏力，活动后加重，休息后稍缓解，当时未重视，未就医。2年前因症状加重在当地医院就诊，检查提示“血吸虫病肝硬化、腹水”，予“吡喹酮、利尿剂”等治疗后症状缓解出院。此后症状反复发作，多次在当地医院对症治疗。1周前患者劳累后腹胀、乏力再次加重，伴双下肢水肿，从踝关节逐渐蔓延至膝关节，夜间平卧时感胸闷、呼吸困难，食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/2，大便稀溏，每日2-3次，尿量减少至每日约800ml，为求进一步诊治来我院，门诊以“血吸虫病肝硬化失代偿期”收入院。

既往史：10年前曾因“急性血吸虫病”在当地医院接受“吡喹酮”规范治疗（具体剂量不详）。有慢性乙型肝炎病史8年，长期规律服用“恩替卡韦0.5mgqd”抗病毒治疗，肝功能控制尚可。无手术史、输血史。

个人史：生于原籍，长期在长江沿岸务农，有频繁接触疫水史（10年前常下田插秧、捕鱼），否认外地长期居住史。有吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3年；有饮酒史15年，每日饮白酒约2两，已戒酒5年。饮食不规律，喜食腌制食品，睡眠质量差，入院前每日睡眠时间约4-5小时。

家族史：父亲因“肝癌”去世，母亲体健，无兄弟姐妹，子女均健康，否认家族性遗传疾病史。

（三）身体评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m2（略低于正常）。

一般状况：意识清楚，精神萎靡，营养中等，呈慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，无出血点及瘀斑，颈部及前胸可见3枚蜘蛛痣（直径约0.3-0.5cm），双手掌鱼际肌发红（肝掌阳性）。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发稀疏，光泽度差。眼睑无水肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜无充血，鼻窦无压痛。口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺下界位于肩胛下角线第10肋间，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部膨隆，腹围92cm，腹壁可见轻度静脉曲张（呈“海蛇头”样），全腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下未触及（提示肝脏缩小），脾肋下3cm，质中，无压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约3次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压后凹陷恢复时间约5秒，四肢关节无红肿、压痛，活动正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无扑翼样震颤。

（四）辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞计数3.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L，降低），红细胞计数3.5×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L，降低），血红蛋白105g/L（正常参考值130-175g/L，降低），血小板计数75×10?/L（正常参考值125-350×10?/L，降低）。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（正常参考值7-40U/L，升高），谷草转氨酶（AST）88U/L（正常参考值13-35U/L，升高），总胆红素（TBIL）35.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L，升高），直接胆红素（DBIL）15.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L，升高），间接胆红素（IBIL）20.4μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L，升高），白蛋白（ALB）28g/L（正常参考值40-55g/L，降低），球蛋白（GLB）35g/L（正常参考值20-30g/L，升高），白球比（A/G）0.8（正常参考值1.2-2.5，倒置）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）15.2秒（正常参考值11