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荨麻疹性血管炎个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，42岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员，于202X年X月X日因“全身反复出现风团伴瘙痒、疼痛1周，加重2天”入院。患者日常作息规律，每日睡眠时间约7小时，饮食偏清淡，无辛辣刺激食物偏好；长期久坐办公，每周运动1-2次（以散步为主），BMI24.2kg/m2（身高160cm，体重62kg），属超重范围。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现颈部淡红色风团，直径约1-2cm，伴轻度瘙痒，自行涂抹“炉甘石洗剂”后症状无缓解。次日风团蔓延至躯干及四肢，瘙痒加重，夜间因瘙痒醒2-3次，同时出现膝关节轻微疼痛（行走时明显），无发热、胸闷、呼吸困难等症状。2天前风团数量增多，部分融合成片状（直径3-5cm），颜色转为暗红色，瘙痒伴随灼痛感，膝关节疼痛加重（行走受限），自测体温38.2℃，遂来我院就诊，门诊以“荨麻疹性血管炎？”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无药物过敏史（否认青霉素、头孢类等药物过敏）；无食物过敏史；无手术、外伤史；预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史；无吸烟、饮酒史；办公室工作，长期久坐（每日久坐时间约8小时），缺乏规律运动；无接触粉尘、化学物质等特殊职业暴露史。

家族史：父母健在，无类似疾病史，无遗传性疾病（如过敏性疾病、自身免疫性疾病）史。

（四）身体评估

入院时生命体征：体温38.1℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神尚可，急性病容，步入病房，查体合作；问答切题，对疾病预后表示担忧。

皮肤黏膜：全身皮肤可见弥漫性风团，以躯干、四肢为主（颈部及面部散在分布），风团呈淡红色至暗红色，部分融合成片（最大直径约5cm），压之褪色不明显；部分风团表面可见轻微脱屑，伴随散在抓痕（无破溃、渗液）；双侧眼睑无水肿，结膜无充血；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡、出血点；甲床无苍白、发绀，指（趾）甲无异常。

淋巴结：全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大，无压痛。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛；咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：柔软，无抵抗；颈静脉无怒张，气管居中；甲状腺未触及肿大，无压痛。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称；叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛；肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音正常（约4次/分），无血管杂音。

四肢与关节：双侧膝关节轻度肿胀，皮温稍高（约38.5℃），压痛阳性（按压时患者主诉疼痛加重），膝关节活动受限（屈伸范围约110°，正常约135°），VAS疼痛评分4分；其余关节（腕、肘、踝、髋）无肿胀、压痛，活动正常；四肢肌力、肌张力正常（肌力5级）；生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比20%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）；提示存在轻度炎症反应。

炎症指标（入院当日）：血沉（ESR）35mm/h（正常参考值女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）12mg/L（正常参考值0-10mg/L）；均高于正常，提示炎症活动。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）10μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（正常参考值35-50g/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.0mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（正常参考值3.9-6.1mm