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牙外伤即刻种植个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，35岁，某企业职员，因“骑自行车避让行人时摔倒致上颌前牙疼痛、松动1小时”于202X年X月X日就诊于我院口腔科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒习惯，否认家族性遗传疾病史，日常口腔卫生维护良好（每天刷牙2次，使用牙线1次），近1年未进行口腔检查及洁治。

（二）外伤病情详情

患者自述摔倒时面部直接着地，右上颌前牙区先受力，当即出现11牙（右上颌中切牙）区域持续性胀痛，疼痛程度较剧烈，VAS疼痛评分7分（0-10分量表），伴牙齿明显松动，无法咬合，无牙龈出血、牙齿折断，无头晕、恶心、呕吐，无鼻腔、耳道出血，无肢体活动障碍。受伤后未自行处理，立即前往我院就诊，途中疼痛无缓解，松动感加重。

（三）临床检查与评估

口腔专科检查

口腔黏膜无破损、溃疡，11牙牙冠完整，无龋坏、隐裂及磨损，牙合面形态正常；牙龈红肿明显，龈缘充血，龈沟内可见少量淡红色渗血，探诊深度约2mm，无牙周袋形成；11牙松动度Ⅲ度（颊舌向、近远中向均明显松动，垂直向有轻微动度），叩痛（+++）（患者主诉叩诊时疼痛剧烈）；冷热诊测试（用5℃冷水和65℃热水分别刺激牙面）均无反应，牙髓活力电测法测试读数＞80（正常参考范围0-30），提示11牙牙髓坏死。

邻牙21牙（左上颌中切牙）牙冠完整，牙龈轻度红肿，松动度Ⅰ度，叩痛（+），冷热诊反应正常，牙髓活力电测读数20，符合正常范围；其余牙齿无松动、叩痛，牙石Ⅰ度（下颌前牙舌侧可见少量软垢及牙石），无明显牙周组织异常。

影像学检查

CBCT检查（口腔锥形束计算机断层扫描）示：11牙根尖部牙周膜间隙明显增宽，牙根无纵裂、横裂等折裂征象，牙槽骨无粉碎性骨折及移位；11牙区牙槽骨高度约12.3mm（从牙槽嵴顶至鼻底水平距离），唇舌向骨宽度约8.1mm，骨密度值约285HU（正常牙槽骨密度参考值200-300HU），骨量满足即刻种植手术要求；21牙牙周膜间隙轻度增宽，牙根及牙槽骨未见明显异常；上颌窦、鼻底等邻近解剖结构无损伤，无异常阴影。

功能评估

患者开口度约3.5cm（正常范围3.7-4.5cm），开口型正常（无偏斜），咬合关系为中性牙合，11牙因松动无法正常咬合，咬合时疼痛加剧，导致患者暂时无法用前牙进行切割食物等功能活动。

（四）全身情况评估

患者就诊时生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50%-70%），血红蛋白135g/L（正常120-160g/L）；凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒）；传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体）均为阴性。经综合评估，患者无即刻种植手术禁忌症，符合手术条件。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与11牙外伤致牙周膜损伤、牙髓坏死，及即刻种植手术中牙槽骨制备、牙龈切开等创伤有关。依据：患者主诉11牙持续性胀痛，VAS评分7分，11牙叩痛（+++），咬合时疼痛加剧，影响正常咀嚼功能。

（二）有出血的风险

与种植手术中牙龈切开、牙槽骨钻孔导致血管损伤，及术后创面凝血块不稳定有关。依据：口腔内软组织及牙槽骨血供丰富，手术创面暴露；患者术后若出现咬合不当、漱口用力等行为，可能导致凝血块脱落，引发活动性出血。

（三）有感染的风险

与手术创伤破坏口腔黏膜屏障，口腔内正常菌群定植于创面，及术后口腔卫生维护不当有关。依据：口腔为有菌环境，手术创面若清洁不及时，易引发细菌感染，可能出现创面红肿、溢脓、发热等症状；患者术后若未按要求进行口腔清洁，感染风险升高。

（四）焦虑

与对牙外伤预后不确定、担心即刻种植手术效果（如种植体稳定性、外观恢复）及术后恢复时间有关。依据：患者反复询问“牙齿能不能保住”“种植后会不会和真牙一样”“多久能正常吃饭”，SAS焦虑自评量表评分8分（标准分＞50分为焦虑，该患者为轻度焦虑），就诊时表情紧张，语速较快。

（五）知识缺乏

与缺乏牙外伤应急处理知识、即刻种植手术流程及术后护理要点（如口腔清洁、饮食禁忌）有关。依据：患者受伤后未采取任何应急措施（如避免用松动牙咬合、清洁口腔），就诊时询问“摔倒后牙齿松动该怎么办”“术后能不能刷牙”“能吃什么东西”等基础护理问题，对种植术后复查时间及注意事项完全不了解。

三、护理计划与目标

（一）短期护理目标（术