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营养支持临终关怀个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，汉族，退休工人，于2025年3月10日因“胃癌术后2年余，腹痛、腹胀伴进食困难1月”入院，入院诊断为“胃癌术后复发（Ⅳ期）、肝转移、腹腔淋巴结转移、中度营养不良、2型糖尿病（病史10年）”。患者已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家属陪伴意愿强；家庭经济状况中等，能承担基础医疗及营养支持费用；患者及家属对临终关怀认知度较低，初始对病情预后存在侥幸心理。

（二）病史资料

患者2023年1月因“胃窦腺癌”行“腹腔镜下胃癌根治术（D2清扫）”，术后病理提示“胃窦中分化腺癌，侵犯浆膜层，淋巴结转移（3/15）”，术后行XELOX方案化疗6周期（卡培他滨1500mgbidd1-d14，奥沙利铂130mg/m2d1，每21天1周期），化疗后定期复查未见明显复发。2024年12月患者无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，进食后加重，伴腹胀、食欲下降，每日进食量较前减少约1/2；2025年2月出现恶心、偶有呕吐（呕吐物为胃内容物，量约50-100ml/次），体重从60kg降至52kg（近3个月下降8kg，体重下降率13.3%）；2025年3月5日外院腹部CT提示“胃吻合口处软组织增厚，肝内多发低密度灶（最大径约3.5cm），腹腔多发肿大淋巴结（最大径约2.0cm）”，肿瘤标志物：CEA28.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-9156U/ml（正常参考值0-37U/ml），遂转诊至我院临终关怀科。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，消瘦外观，皮肤黏膜干燥、弹性差，双侧眼睑轻度水肿，口唇无发绀，全身皮肤无黄染及压疮，全身浅表淋巴结未触及肿大。

消化系统：腹平软，上腹部轻压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱（3次/分）；肛门指检未触及异常，粪便潜血试验（+）。

其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）实验室与影像学检查

血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞比例68.5%，血红蛋白95g/L（正常参考值120-160g/L，轻度贫血），血小板210×10?/L。

生化指标：白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L，中度低蛋白血症），前白蛋白120mg/L（正常参考值200-400mg/L），总胆红素23.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L，轻度升高），谷丙转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶65U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖8.3mmol/L（糖尿病控制不佳）；血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L，轻度低钾），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L，轻度低钠）。

影像学检查：胸部X线片未见明显异常；腹部超声提示“肝内多发实性占位（考虑转移瘤），腹腔少量积液（深度约1.5cm）”；胃镜提示“胃吻合口狭窄（直径约0.8cm），黏膜充血水肿，取活检提示腺癌复发”。

（五）心理社会与营养评估

心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分62分（中度抑郁）；患者常表现为沉默寡言，夜间入睡困难，反复询问“是不是没救了”，对治疗存在抵触情绪，担心自己的病情给家人带来负担。

社会支持：家属对患者照顾细致，但缺乏临终关怀知识，初期坚持“只要有希望就不能放弃”，对营养支持的目的存在误解（认为“多吃就能抗癌”），面对患者疼痛、进食困难时易出现焦虑、无助情绪。

营养评估：采用营养风险筛查量表（NRS2002）评分5分（存在高营养风险）；饮食史提示患者目前每日仅能进食少量流质食物（如米汤、藕粉），总量约300-400ml，进食后腹胀明显，偶有呕吐；吞咽功能评估（洼田饮水试验）Ⅲ级（饮用30ml温水时出现呛咳，需分次饮用）；营养相关症状：恶心（每日1-2次）、腹胀（持续存在）、便秘（每3-4天排便1次，粪便干结）。

二、护理问题与诊断

（一）主要护理问题

营养失调：低于机体需要量与胃癌复发致吻合口狭窄、