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张某恶心呕吐临终关怀个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，68岁，退休工人，小学文化程度，家庭经济状况一般，育有1子1女，均在本地工作，家属陪伴意愿强烈。患者于3年前因“胃低分化腺癌”行“胃癌根治术（D2式）”，术后病理提示：胃低分化腺癌，侵犯胃壁全层至浆膜外，胃周淋巴结转移（6/15），无远处转移，病理分期为pT3N2M0。术后规律行XELOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）化疗6周期，期间未出现严重恶心呕吐等不良反应。1年前常规复查时，腹部增强CT提示“肝右叶多发转移灶”，先后行3周期SOX方案（替吉奥+奥沙利铂）化疗、2周期PD-1抑制剂（帕博利珠单抗）治疗，治疗期间出现轻度恶心，给予昂丹司琼口服后缓解。近1个月，患者无明显诱因出现恶心呕吐症状进行性加重，伴上腹部持续性隐痛，食欲显著下降，每日进食量仅为平时的20%-30%，1个月内体重从58kg降至53kg，下降率约8.6%。患者因“胃癌晚期伴多发转移、恶心呕吐查因”于202X年X月X日收入我院临终关怀科，入院时意识清楚，精神萎靡，主动体位，对自身病情知晓，存在情绪低落、抵触治疗等表现。

（二）身体评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下），疼痛数字评分法（NRS）评分7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），恶心视觉模拟评分（VAS）8分（0分为无恶心，10分为最剧烈恶心）。

症状评估：恶心呈持续性，进食或闻到刺激性气味后加重；呕吐为非喷射性，呕吐物多为黄绿色胃内容物，偶见少量咖啡色残渣，无粪臭味，每次呕吐量约150-200ml，每日发作4-5次，呕吐后恶心症状可暂时缓解。无头晕、头痛、视物模糊，无腹泻、黑便，近3日排便1次，为成形软便，量约50g。

全身查体：身高165cm，体重53kg，体重指数（BMI）19.4kg/m2，属于轻度营养不良。皮肤黏膜略苍白，无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及异常。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛，肝区叩痛（+），移动性浊音（±），肠鸣音减弱，约3次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白92g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数210×10?/L；生化指标：谷丙转氨酶85U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶102U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素12.8μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L），血肌酐78μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）45.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）380U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

影像学检查：腹部增强CT：胃窦部术后改变，吻合口未见明显狭窄及梗阻，残胃壁局部增厚，厚度约1.2cm，增强扫描呈轻度强化；肝右叶可见3枚类圆形低密度灶，最大径约3.5cm，边界欠清，增强扫描呈环形强化，符合转移灶表现；胃周可见多发肿大淋巴结，最大径约1.8cm；腹腔内可见少量积液，最深深度约1.8cm；未见明显胃肠道梗阻征象。头颅CT：脑实质未见明显占位性病变，脑室系统无扩张，脑沟、脑回未见明显异常，排除颅内病变所致恶心呕吐。

内镜检查：入院第2天行胃镜检查：残胃黏膜弥漫性充血水肿，胃腔内可见少量黄绿色潴留液（约100ml），未见明显溃疡、出血及新生物，吻合口通畅，十二指肠球部及降部未见异常，排除胃内局部病变引发的呕吐。

（四）心理社会评估

患者知晓自身病情为癌症晚期，初期存在否认、愤怒情绪，认为“自己平时身体好，不可能得这么重的病”，对治疗方案存在抵触。随着恶心呕吐症状加重，患者逐渐出现情绪低落、沉默寡言，偶尔向家属提及“活着太受罪，不如早点解脱”，不愿与人沟通，对以往喜爱的下棋、听京剧等活动失去兴趣。家属方面，患者子女因工作繁忙，初期陪伴时间较少，存在愧疚心理；同时担心患者痛苦无法缓解，对病情