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张某神经阻滞术镇痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，农民，因“腰臀部伴右下肢放射性疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2。入院时意识清楚，精神状态欠佳，言语流利，沟通能力正常。既往无吸烟、饮酒史，无药物依赖史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者3个月前在田间劳作（弯腰插秧）后出现腰部酸痛，休息后可缓解，未予重视；1个月前疼痛加重，伴右臀部牵涉痛，自行口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，2次/日）”，疼痛可暂时缓解；1周前因再次弯腰搬重物后疼痛急剧加重，出现右下肢放射性疼痛（从腰部沿右臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背），站立、行走及弯腰时疼痛加剧，夜间因疼痛频繁醒来，无法平卧，口服布洛芬后效果明显减弱。为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症（L4-L5、L5-S1）”收入骨科病房。

（三）既往史

患者有高血压病史5年，长期规律服用“缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日）”，血压控制在125-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无青霉素、头孢类等药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

生命体征：入院时体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压138/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

专科检查：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1棘突及右侧椎旁压痛（+），右侧臀部环跳穴压痛（+），右下肢直腿抬高试验阳性（抬高30°时出现疼痛），加强试验阳性；右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退（触觉较左侧减弱约30%），右侧踇趾背伸肌力4级（左侧5级），右侧踝反射减弱；四肢其他关节活动正常，病理反射未引出。

全身评估：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。

（五）辅助检查

影像学检查：腰椎MRI（202X年X月X日，我院）示：L4-L5椎间盘向右侧突出约5mm，压迫右侧L5神经根；L5-S1椎间盘向后方突出约4mm，压迫S1神经根；腰椎椎体边缘可见轻度骨质增生，椎间隙无明显狭窄。

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数5.9×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10?/L（均在正常范围）；凝血功能：凝血酶原时间11.8秒（正常范围11-13秒），活化部分凝血活酶时间34.5秒（正常范围25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常范围2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（正常范围＜0.5mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（均正常）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L（均正常）。

其他检查：心电图（入院当日）示：窦性心律，大致正常心电图；下肢血管超声（入院次日）示：双下肢动脉、静脉血流正常，未见血栓形成。

（六）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛情况：入院时静息状态下NRS评分5分（疼痛可忍受，偶有不适），翻身、站立等活动时NRS评分8分（疼痛剧烈，难以忍受，影响睡眠与活动）；疼痛性质为“刺痛、牵扯痛”，疼痛持续时间为“持续性疼痛，活动后加重”，疼痛发作无明显昼夜节律，但夜间因体位变化疼痛更易加剧；患者自述疼痛导致“无法做饭、洗衣，夜间醒来2-3次，需服用止痛药才能短暂入睡”，对日常生活质量影响较大。

经骨科医生会诊，结合患者症状、体征及辅助检查，明确诊断为“腰椎间盘突出症（L4-L5、L5-S1）伴神经根受压”，因患者保守治疗效果不佳，疼痛明显影响生活，决定为其实施“L4-L5、L5-S1神经根阻滞术”以缓解疼痛，手术时间定于入院后第3天。

二、护理问题与诊断

根据患者入院评估结果，结合神经阻滞术治疗特点，梳理出以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：腰臀部及右下肢疼痛

与L4-L5、L5-S1椎间盘突出压迫神经根，导致神经根水肿、炎症反应有关；与神经阻滞术前疼痛未有效控制，活动后疼痛加剧有关。依据：患者静息时NRS评分5分，活动时8分；存在腰臀部及右下肢放射性疼痛，直腿抬高试验阳性；疼痛影响睡眠与日常生活。

（二）焦