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重症肺炎合并感染性休克、ARDS护理记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，农民，既往有“2型糖尿病”病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制情况不详；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者于入院前5天因“受凉后出现发热、咳嗽、咳黄脓痰”自行口服“感冒灵颗粒”，症状无缓解且逐渐加重，入院前1天出现胸闷、气促，活动后明显，伴意识淡漠，家属遂送至我院急诊，经急诊抢救后以“重症肺炎、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征”转入ICU治疗。

（二）现病史与入院时病情

患者转入ICU时（入院当日09:30），神志呈嗜睡状，呼之能睁眼，不能清晰回答问题。查体：体温39.5℃，脉搏128次/分，节律齐，呼吸36次/分，呼吸浅快伴鼻翼扇动，血压85/50mmHg（无创血压监测），血氧饱和度（SpO?）88%（鼻导管吸氧5L/min状态下）。口唇发绀，双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音，以双下肺为主；心率128次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音3次/分；四肢湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至4秒，双下肢无水肿。

（三）辅助检查结果

实验室检查（入院当日10:00送检，11:30回报）：

血常规：白细胞计数18.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比92.3%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比5.2%（正常参考值20%-40%），血红蛋白112g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；

生化指标：血肌酐135μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖12.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；

血气分析（入院当日10:15，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.22（正常参考值7.35-7.45），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）35mmHg（正常参考值35-45mmHg），动脉血氧分压（PaO?）48mmHg（正常参考值80-100mmHg），剩余碱（BE）-8.5mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），乳酸5.2mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L）；

降钙素原（PCT）：8.6ng/mL（正常参考值＜0.05ng/mL），C反应蛋白（CRP）156mg/L（正常参考值＜10mg/L）；

痰培养+药敏（入院当日11:00留取，48小时后回报）：检出肺炎克雷伯菌（产ESBLs），对亚胺培南西司他丁钠、美罗培南敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。

影像学检查：

胸部CT（入院当日10:40完成）：双肺弥漫性斑片状、磨玻璃样模糊影，以双下肺及肺外周带为主，伴双肺少量胸腔积液（左侧约300mL，右侧约200mL），纵隔未见明显肿大淋巴结。

心电图（入院当日09:40完成）：窦性心动过速，心率126次/分，未见ST-T段异常改变。

（四）护理评估

生理功能评估

呼吸功能：患者呼吸浅快（36次/分），SpO?低（88%），PaO?48mmHg，双肺满布湿啰音，存在严重通气/换气功能障碍，需紧急呼吸支持；

循环功能：血压85/50mmHg，四肢湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长，乳酸升高（5.2mmol/L），提示感染性休克导致外周循环灌注不足；

意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言反应4分，运动反应5分），存在轻度意识障碍；

营养与代谢：白蛋白28g/L（低蛋白血症），血糖12.5mmol/L（应激性高血糖），提示营养状态差，代谢紊乱；

排泄功能：入院后首次尿量20mL（10:00-11:00），每小时尿量＜0.5mL/kg（患者体重75kg，正常应≥37.5mL/h），提示肾灌注不足；

体温：39.5℃（高热），与肺部感染毒素释放有关。

心理状态评估

患者嗜睡状态下偶有烦躁，试图拔除吸氧管；家属（妻子、儿子）因患者病情危重、对ICU环境陌生，表现为焦虑、紧张，反复询问“患者能不能救活”“还要住多久ICU