深静脉血栓预防个案护理.docxVIP

深静脉血栓预防个案护理（张某）

一、案例背景与评估

深静脉血栓（DVT）是外科术后常见并发症，尤其骨科大手术后风险显著升高，若未及时预防或干预，可能引发肺栓塞（PE）等致命性并发症。本次个案以左侧人工全髋关节置换术后患者张某为研究对象，通过系统评估明确患者血栓风险，为后续护理干预提供依据。

（一）一般资料

患者张某，女性，68岁，已婚，退休教师，于202X年X月X日因“左侧髋关节疼痛伴活动受限10年，加重1周”入院，住院号：202X0XXX。患者身高158cm，体重72kg，BMI28.8kg/m2（超重）。入院时意识清楚，精神尚可，饮食睡眠正常，大小便通畅。患者为城镇职工医保，家庭支持系统良好，子女可定期陪护，对治疗护理依从性较高。

（二）病史评估

现病史：患者10年前无明显诱因出现左侧髋关节疼痛，活动后加重，休息后缓解，曾在外院诊断为“左侧髋关节骨关节炎”，长期口服“布洛芬缓释胶囊”止痛（具体剂量不详），症状反复。1周前因下楼时不慎扭伤左侧髋部，疼痛明显加剧，无法站立及行走，左下肢活动受限，为求进一步治疗就诊我院。入院时主诉左侧髋部持续性胀痛，VAS疼痛评分6分，左下肢轻度肿胀，无麻木、发凉，无胸闷、气促。

既往史：高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.5mmol/L；无冠心病、脑血管疾病史，无血栓性疾病家族史，无药物过敏史，无手术、输血史。

生活习惯：患者退休后活动量减少，日常以居家休息为主，每日步行约500米；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g，偶有食用甜食；吸烟史30年，已戒烟5年，无饮酒史；睡眠规律，每日睡眠时间约6-7小时。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

专科评估：左侧髋关节外观无明显畸形，局部皮肤无红肿、破溃，左侧腹股沟中点压痛（+），大转子叩痛（+），左侧髋关节活动受限：屈曲30°，后伸5°，内收10°，外展15°，内旋5°，外旋5°；右侧髋关节活动正常。左下肢较右下肢轻度肿胀，测量下肢周径（以髌骨下缘10cm处为测量点）：左小腿周径38cm，右小腿周径35cm；髌骨上缘15cm处：左大腿周径52cm，右大腿周径49cm。左下肢皮肤温度与右侧基本一致（36.2℃），足背动脉搏动可触及（左侧搏动强度3级，右侧3级），末梢循环良好，足趾活动正常，无感觉异常。

全身评估：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：入院血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.8秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）36.5秒（参考值25-35秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），D-二聚体1.9mg/L（参考值0.5mg/L，升高）；血糖：空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围。

影像学检查：髋关节X线片（202X年X月X日）示：左侧髋关节间隙明显变窄，髋臼边缘骨质增生，股骨头变形，软骨下骨硬化；右侧髋关节未见明显异常。下肢血管彩色多普勒超声（202X年X月X日）示：左侧股静脉、腘静脉血流速度减慢（股静脉流速18cm/s，腘静脉流速15cm/s，右侧股静脉流速28cm/s，腘静脉流速25cm/s），未见明显血栓形成；双侧胫前、胫后静脉血流未见异常。胸部CT平扫未见明显异常，心电图示窦性心律，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

根据患者张某的病史、身体评估及辅助检查结果，结合人工全髋关节置换术后的临床特点，依据NANDA-I护理诊断标准，确定以下主要护理问题及诊断依据：

（一）有深静脉血栓形成的风险

诊断依据：患者为68岁老年女性，BMI28.8kg/m2（超重），存在高血压、2型糖尿病基础疾病；左侧人工全髋关节置换术属于高风险手术，术后需长期卧床，下肢活动减少，静脉回流缓慢；入院时D-二聚体1.9mg/L（高于正常），下