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HIV合并乙型病毒性肝炎患者张某的个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

张某，男性，42岁，已婚，个体户，因“反复乏力、食欲减退1月余，加重伴皮肤黄染3天”于202X年X月X日入院。患者1月前无明显诱因出现全身乏力，活动后症状加重，伴食欲减退，每日进食量较发病前减少约1/3，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未予重视；3天前上述症状明显加重，出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深呈浓茶色，无陶土样便，遂至我院门诊就诊。门诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）856U/L，谷草转氨酶（AST）623U/L，总胆红素（TBIL）128.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）89.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L；乙肝五项：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性、乙肝e抗原（HBeAg）阳性、乙肝核心抗体（HBcAb）阳性；人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体初筛阳性，门诊以“病毒性肝炎（乙型，慢性，活动期）、HIV感染”收入我科。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血及血制品使用史；3年前有不洁性生活史（具体细节不详），否认静脉吸毒史。个人史：吸烟20年，每日约10支；饮酒15年，每日饮白酒约2两，入院前3天已自行戒酒。家族史：父母体健，否认传染病及遗传性疾病史，配偶及子女均体健（入院后已完善HIV及乙肝筛查，结果均为阴性）。

（二）身体评估

入院时生命体征：体温（T）38.2℃，脉搏（P）92次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹平软，无腹壁静脉曲张，肝肋下2cm，质中，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）5.8×10?/L，中性粒细胞比例（N）65%，血红蛋白（Hb）132g/L，血小板计数（PLT）115×10?/L，未见明显异常。

肝功能：ALT912U/L（参考值5-40U/L），AST685U/L（参考值8-40U/L），TBIL136.8μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBIL95.4μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）41.4μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），ALB31g/L（参考值35-50g/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）285U/L（参考值11-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）198U/L（参考值40-150U/L），提示肝细胞重度损伤、胆汁淤积。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s（参考值25-37s），国际标准化比值（INR）1.12（参考值0.8-1.2），目前无明显凝血功能异常。

病毒学检查：乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量8.5×10?IU/mL（参考值＜500IU/mL），提示乙肝病毒复制活跃；HIV病毒载量6.2×10?copies/mL（参考值＜20copies/mL），CD4?T淋巴细胞计数285cells/μL（参考值500-1600cells/μL），提示HIV感染且免疫功能轻度受损。

影像学检查：腹部B超示肝实质回声增粗，肝内胆管轻度扩张，胆囊壁毛糙，脾不大，腹腔未见积液，符合慢性肝炎超声表现；胸部X线片未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与乙型肝炎病毒感染引发肝细胞炎症反应有关。依据：患者入院时T38.2℃，精神萎靡，肝功能提示ALT、AST显著升高，存在明确的肝细胞炎症损伤。

（二）皮肤完整性受损的风险

与胆红素升高导致皮肤瘙痒、患者搔抓行为有关。依据：患者皮肤、巩膜中度黄染，主诉皮肤轻微瘙痒，查体时发现手指有搔抓皮肤的动作，且胆红素水平显著高于正常（TBIL136.8μmol/L），皮肤屏障功能易受损。

（三）营养失调：低于机体需要量

与肝功能受损导致消化吸收障碍、食欲减退有关。依据：患者食欲减退1月余，每日进食量减少1/3，ALB31g/L（低于正常范围），存在低蛋白血症，且精神萎靡，活动耐力下降，符合营养摄入不足的表现。

（四）焦虑

与疾病预后不确定（HIV感染、慢性乙型肝炎）、担心社会歧视有关。依据：患者入院后情绪低落，多次私下询问护士“我的病能不能治好