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氨气中毒雾化吸入个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者男性，45岁，已婚，某化工厂合成氨车间操作工，工龄12年，既往体健，无慢性肺部疾病、高血压、糖尿病等基础病史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。患者于入院前2小时在车间巡检时，因氨气管路接头密封失效，突发氨气泄漏，现场浓度约300ppm（事后车间环境检测数据），患者未及时佩戴防毒面具，暴露时间约20分钟后被同事发现，当时已出现剧烈咳嗽、胸闷、咽喉疼痛，遂由工厂急救车送至我院急诊科。

（二）主诉与现病史

主诉：氨气接触后2小时，咳嗽、胸闷、咽喉疼痛伴呼吸困难1小时。

现病史：患者入院前2小时接触泄漏氨气后，先出现咽喉部烧灼感，5分钟后出现阵发性剧烈干咳，无咳痰，随后逐渐出现胸闷、气短，活动后加重，伴头晕、恶心，无呕吐、胸痛。自行前往车间医务室吸氧（氧流量3L/min）30分钟后症状无缓解，且出现呼吸困难，呼吸频率加快，遂转至我院。入院时患者神志清楚，精神烦躁，言语略费力，查体：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（鼻导管吸氧3L/min状态下）。

（三）体格检查

一般情况：神志清楚，急性病容，端坐呼吸，皮肤黏膜无黄染、皮疹，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇轻度发绀，无明显水肿。

咽喉部：咽部黏膜充血、水肿，扁桃体无肿大，咽喉部可见少量黏液分泌物，患者自述吞咽时疼痛明显。

呼吸系统：胸廓对称，呼吸动度增强，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及散在湿性啰音，以双肺下叶为主，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音，呼吸音稍粗，呼气延长。

循环系统：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，外周血管征阴性。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）65mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）38mmHg（参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO??）23.5mmol/L（参考值22-27mmol/L），氧合指数（PaO?/FiO?）282mmHg（参考值＞300mmHg），提示轻度低氧血症。

胸部X线片：双肺纹理增粗、模糊，双肺下叶可见散在斑片状模糊影，心影大小形态正常，肋膈角清晰，无胸腔积液征象。

喉镜检查：咽喉部黏膜弥漫性充血、水肿，会厌无明显肿胀，声门裂未见狭窄，声带运动正常。

肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶55U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶48U/L（参考值15-40U/L），血肌酐78μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），仅轻度肝功能异常，考虑与中毒应激反应相关。

（五）病情评估

患者为急性氨气中毒（中度），中毒机制为氨气作为碱性刺激性气体，接触呼吸道黏膜后与水分结合生成氨水，释放氢氧根离子，导致黏膜蛋白质变性、坏死，引发咽喉部黏膜充血水肿、支气管痉挛及肺泡损伤，出现低氧血症与肺部炎症反应。目前患者存在轻度低氧血症、肺部炎症及咽喉部损伤，无呼吸衰竭、休克等严重并发症，需优先通过雾化吸入缓解呼吸道症状、改善氧合，同时密切监测病情变化，预防并发症进展。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与氨气刺激导致肺泡-毛细血管膜损伤、支气管痉挛及肺部炎症渗出有关。依据：患者SpO?92%（吸氧状态下），PaO?65mmHg，双肺闻及散在湿性啰音，胸部X线片示双肺下叶斑片状影，活动后胸闷、呼吸困难加重。

（二）清理呼吸道无效

与咽喉部黏膜水肿、气道分泌物黏稠（初期干咳，后期可能出现黏液痰）、咳嗽反射减弱（咽喉疼痛导致不敢用力咳嗽）有关。依据：患者阵发性干咳，自述痰液不易咳出（后期入院6小