行政复议授权委托书范本.docxVIP

行政复议授权委托书（范本）

委托人：

*（如为自然人）

姓名：________________________

身份证号码：____________________

住址：____________________________________

联系电话：____________________

*（如为法人或其他组织）

名称：____________________________________

统一社会信用代码：________________________

住所地：____________________________________

法定代表人/主要负责人：________________职务：________________

联系电话：____________________

受托人：

*（如为公民代理人）

姓名：________________________

身份证号码：____________________

工作单位（如有）：________________________

住址：____________________________________

联系电话：____________________

与委托人关系（如有）：____________________

*（如为律师代理人）

姓名：________________________

律师事务所名称：____________________________

律师执业证号：____________________

联系电话：____________________

委托事项：

兹委托人____________（委托人姓名/名称）自愿委托受托人____________（受托人姓名）在下列事项和权限范围内，作为委托人的代理人代为处理相关行政复议事宜：

就委托人不服____________（作出原具体行政行为的行政机关名称）于________年____月____日作出的________（原具体行政行为的名称及文号，例如：《XX行政处罚决定书》（X罚字〔202X〕第X号））之具体行政行为，向____________（行政复议机关名称）提起行政复议一案。

委托权限：

受托人的代理权限为：

1.代为提交行政复议申请书、证据材料及其他相关文件；

2.代为接收行政复议机关的各种法律文书；

3.代为参加行政复议调查、询问、听证等活动，陈述事实、理由，提供证据；

4.代为承认、放弃、变更行政复议请求；

5.代为进行和解、调解；

6.代为申请撤回行政复议申请；

7.（其他需要特别授权的事项，如：代为提起行政诉讼等，请根据实际情况列明或删除）。

（请注意：上述委托权限中，第4、5、6项及第7项中涉及实体权利处分的，属于“特别授权”，如委托人同意授予，应明确列出；如无特别授权，代理人无权行使。）

委托期限：

自委托人签署本委托书之日起，至本案行政复议程序终结（包括行政复议决定作出、行政复议申请被撤回或视为撤回等）之日止。

其他约定（如有）：

_________________________________________________________________________

委托人（签名/盖章）：____________

受托人（签名）：____________

签署日期：________年____月____日

填写说明与注意事项

1.委托人信息真实准确：委托人如为自然人，姓名、身份证号码、住址等信息需清晰填写，确保与身份证件一致。如为法人或其他组织，名称、统一社会信用代码、住所地、法定代表人信息应与工商登记或其他登记材料一致，并加盖单位公章。

2.受托人资格与信息：受托人可以是律师、基层法律服务工作者，也可以是委托人的近亲属或者工作人员，或者是委托人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民。填写受托人信息时，应确保准确无误，特别是律师代理时，律师事务所名称、执业证号等不可或缺。

3.委托事项明确具体：需清楚写明是针对哪个行政机关、何时作出的、何种文号和名称的具体行政行为所提起的行政复议，以便复议机关明确案件范围。

4.委托权限清晰界定：这是授权委托书的核心内容。“代为承认、放弃、变更行政复议请求”、“代为进行和解、调解”、“代为申请撤回行政复议申请”等涉及委托人核心实体权利的权限，必须明确列出才视为授予。如仅需一般程序性代理，可选择或删减上述权限。建议根据案件实际需要审慎确定授权范围，避免不必要的风险。

5.签名与日期：委托人（自然人）必须亲笔签名；法人或其他组织必须加盖公章，并由法定代表人或主要负责人签字或盖章。受托人亦需亲笔签名。签