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下腔静脉损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，于2025年3月15日14:30因“车祸致腹部疼痛、意识模糊1小时”急诊入院。患者入院前1小时驾驶货车与前方车辆追尾，撞击瞬间腹部撞击方向盘，当即出现腹部剧烈疼痛，呈持续性绞痛，伴头晕、恶心，无呕吐，随后意识逐渐模糊，由路人拨打120送入我院。入院诊断：腹部闭合性损伤、失血性休克、疑似下腔静脉损伤、肝脾破裂待排。

（二）主诉与现病史

主诉：车祸致腹部疼痛1小时，意识模糊30分钟。现病史：患者1小时前车祸后出现腹部疼痛，初始位于上腹部，后逐渐蔓延至全腹，疼痛VAS评分8分，伴出冷汗、四肢湿冷。30分钟前出现意识模糊，呼之能应，但回答不切题。急诊途中监测血压85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。急诊行腹部超声提示：腹腔大量积液，肝周、脾周及盆腔可见液性暗区，最大深度约8-；腹部CT示：下腔静脉肝段旁可见不规则高密度影，考虑血管损伤伴出血，肝右叶包膜下血肿，脾实质密度不均。急诊予建立两路静脉通路，快速输注平衡盐溶液500ml，羟乙基淀粉500ml，血压维持在90/55mmHg左右，为进一步诊治收入ICU。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史，吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。

（四）体格检查

T36.2℃，P130次/分，R30次/分，BP88/52mmHg，SpO?93%（面罩吸氧5L/min）。意识模糊，急性病容，全身皮肤黏膜苍白、湿冷，口唇发绀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1次/分。脊柱四肢无畸形，四肢末梢冰凉，毛细血管充盈时间延长至3秒，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb75g/L，Hct22%，PLT110×10?/L；血生化：ALT180U/L，AST210U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素10μmol/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血糖8.8mmol/L，电解质：K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L；凝血功能：PT16.5秒，APTT45秒，TT18秒，FIB1.5g/L，D-二聚体2.5mg/L；动脉血气分析（面罩吸氧5L/min）：pH7.25，PaO?80mmHg，PaCO?35mmHg，BE-8mmol/L，乳酸5.0mmol/L。

2.影像学检查：腹部超声：腹腔大量积液，肝周液性暗区深度约6-，脾周约4-，盆腔约8-；腹部增强CT：下腔静脉肝段可见约2-×1.5-破口，周围可见造影剂外溢，肝右叶包膜下血肿（大小约3-×4-），脾实质未见明显破裂征象，双侧肾周脂肪间隙模糊，腹腔及盆腔大量积液。

（六）护理评估

1.生理评估：患者处于失血性休克状态，血压低、心率快、意识模糊，腹部体征提示腹腔内严重损伤，实验室检查示贫血、电解质紊乱、酸碱平衡失调、凝血功能异常及肝肾功能损伤，随时可能出现呼吸循环衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）等危及生命的并发症。

2.心理评估：患者意识模糊阶段暂无法有效沟通，家属因患者病情危急表现出极度焦虑、恐惧，对疾病预后担忧，急于了解治疗方案及效果。

3.社会支持评估：患者为家中主要劳动力，家属陪伴左右，经济条件尚可，但对医疗费用仍有一定顾虑，希望得到医护人员的充分关注和专业护理。

二、护理计划与目标

（一）短期护理目标（入院24小时内）

1.维持生命体征稳定：血压维持在90-110/60-80mmHg，心率控制在80-110次/分，呼吸20-25次/分，SpO?≥95%，体温维持在36.0-37.5℃。

2.纠正休克状态：乳酸水平降至2mmol/L以下，BE值恢复至-3至+3mmol/L，血红蛋白升至90g/L以上，尿量≥0.5ml/（kg·h）。

3.做好术前准备：在积极抗休克的同时，完成术前各项检查及准备工作，确保患者在生命体征相对稳定后及时转入手术室。

4.预防并发症：密切监测病情变化，及时发现并处理电解质紊乱、酸碱平衡失调、呼吸衰竭等并发症。

（二）长期护理目标（住院期间至出院）

1.患者手术顺利，术后生命体征平稳，切口愈合良好，无感染、出血等术后并发症。

2.患者肝肾功能逐渐恢复正常，电解质及酸碱平衡维持稳定。

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