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下丘脑脓肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“发热伴头痛10天，意识模糊3天”于2025年3月15日急诊入院。患者10天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，伴持续性前额部胀痛，呈搏动性，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐。自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但头痛无缓解。3天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，家属发现其尿量较前增多，每日约3000-3500ml，遂送至我院急诊。既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

（二）入院体格检查

体温39.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压155/95mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。眼球活动可，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。颈抵抗（+），克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可，无脱水征。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例8.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）2.5ng/ml。血生化：葡萄糖6.2mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐85μmol/L，钠148mmol/L，氯110mmol/L，钾3.4mmol/L。脑脊液检查：压力220mmH?O，外观浑浊，白细胞计数850×10?/L，中性粒细胞比例90%，蛋白定量1.2g/L，糖2.0mmol/L，氯化物115mmol/L，脑脊液培养结果待回报。

2.影像学检查：头颅CT平扫示：下丘脑区可见一类圆形低密度灶，大小约1.8-×2.0-，边界欠清，周围脑组织可见水肿带，脑室系统未见明显扩张。头颅MRI平扫+增强示：下丘脑区病灶呈长T1、长T2信号，增强扫描可见环形强化，中央呈低信号，病灶周围水肿明显，累及双侧丘脑及基底节区，中线结构无明显移位。胸部CT示：双肺未见明显感染灶，心影大小正常。

（四）入院诊断

1.下丘脑脓肿

2.颅内感染

3.高血压病2级（很高危组）

4.低钾血症

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与下丘脑脓肿及颅内感染有关

2.急性意识障碍与下丘脑病灶压迫及颅内压增高有关

3.头痛与颅内压增高及炎症刺激有关

4.有受伤的危险与意识模糊、肢体活动障碍有关

5.营养失调：低于机体需要量与发热消耗增加、摄入减少有关

6.体液紊乱与下丘脑损伤导致尿崩症、电解质紊乱有关

7.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作、感染扩散、应激性溃疡

8.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关

（二）护理目标

1.患者体温在3天内降至38.5℃以下，一周内恢复正常范围。

2.患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，两周内意识清晰，能正确回答问题。

3.患者头痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）从入院时8分降至3分以下。

4.住院期间患者无坠床、跌倒、压疮等意外伤害发生。

5.患者营养状况得到改善，体重每周增加0.5-1kg，血清白蛋白维持在35g/L以上。

6.患者尿量维持在1500-2500ml/日，电解质紊乱得到纠正，钠、钾、氯水平恢复正常。

7.住院期间无颅内压增高、脑疝、癫痫等并发症发生，或并发症发生时能及时发现并有效处理。

8.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作。

（三）护理措施计划

1.体温过高护理：给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷前额及腋窝），每4小时测量体温一次并记录；遵医嘱静脉应用抗生素（头孢曲松钠2.0gq12h）及退热药物（复方氨林巴比妥2mlimst）；保持病室通风良好，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml（除有尿崩症限制外）。

2.意识障碍护理：安置于单人监护病房，专人护理，床头抬高30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；每小时观察意识、瞳孔、生命体征变化，记录GCS评分；保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，必要时行气管插管；给予留置导尿，记录24小时出入量；加强基础护理，每日口腔护理2次，皮肤护理2次，预防口腔感染及压疮。

3.头痛护理：评估患者头痛程度、性质及持续时间，记录VAS评分；遵医嘱应用脱水剂（20%甘露醇125mlivgttq8h）降低颅内压，缓解头痛；避免强光、噪音刺激，保持病室安静；指