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下肢多处浅表损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，已婚，汉族，工人，于2025年10月15日14:30因“车祸致双下肢疼痛、出血1小时”急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，表情痛苦，自述车祸时被汽车撞倒，双下肢与地面摩擦及撞击后出现多处伤口及疼痛，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀等不适。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术及输血史，预防接种史随当地。

（二）主诉与现病史

主诉：车祸致双下肢疼痛、出血1小时。现病史：患者1小时前骑电动车在路口与小型轿车发生碰撞，当即感双下肢剧烈疼痛，可见多处皮肤破损及渗血，被路人紧急送至我院急诊。急诊查体见左下肢膝前约5-×3-皮肤擦伤，渗血明显；左小腿外侧有3-×2-皮肤裂伤，深达皮下，出血活跃；右下肢大腿前侧约8-×4-皮肤擦伤，*局部肿胀；右小腿后侧有2-×1-皮肤挫裂伤，渗血较少。急诊行血常规检查示：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。急诊予以双下肢伤口清创、无菌纱布覆盖压迫止血后，为进一步系统治疗收入我科。患者自发病以来，精神尚可，未进食水，二便未解，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区接触史。吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，饮酒量约50g/次，每周1-2次。适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传疾病史，否认传染病史。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神尚可，急性病容，表情痛苦，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科评估：双下肢对称，无明显短缩畸形。左下肢膝前可见5-×3-皮肤擦伤，创面渗血明显，创面基底红润，可见少量坏死组织；左小腿外侧有3-×2-皮肤裂伤，创缘不整齐，深达皮下，出血活跃，创面内可见少量泥沙样异物。右下肢大腿前侧约8-×4-皮肤擦伤，*局部肿胀明显，皮温稍高，压痛阳性；右小腿后侧有2-×1-皮肤挫裂伤，创缘较整齐，渗血较少。双下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，双侧足趾活动自如，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间＜2秒。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-10-15急诊）：白细胞计数10.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例75%（参考值50%-70%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白130g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.凝血功能（2025-10-15急诊）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。

3.肝肾功能、电解质（2025-10-15急诊）：谷丙转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5μmol/L（参考值0-6μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐80μmol/L（参考值53-106μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯100mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙