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下肢腐蚀伤后遗症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，农民，因“双下肢硫酸腐蚀伤后创面不愈伴活动受限1年余”于2025年3月10日入院。患者1年余前在农田使用硫酸时不慎滑倒，双下肢被浓度约60%的硫酸泼溅，当时即感双下肢剧烈疼痛，皮肤迅速出现红肿、水疱，随即被家属送往当地医院急诊。予清水冲洗创面30分钟后，行“双下肢腐蚀伤清创术”，术后予抗感染、换药等治疗（具体药物及剂量不详），创面逐渐结痂，但部分区域持续渗液、不愈，伴明显瘢痕增生，影响下肢活动。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“双下肢腐蚀伤后遗症”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日约半斤白酒。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，呈慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

2.专科情况：双下肢可见广泛瘢痕组织增生，呈暗红色，质地坚硬，边界不清。左下肢：膝关节以下至足背外侧可见一约12-×8-大小的创面，创面基底呈肉芽组织增生期，色鲜红，表面有少量淡黄色渗液，无明显异味，创面边缘不规则，周围皮肤色素沉着，瘢痕组织牵拉致膝关节活动受限。右下肢：小腿中下段前侧可见一约8-×6-大小的创面，基底部分为肉芽组织，部分为坏死组织覆盖，渗液较多，呈黄绿色，伴有轻度异味，创面周围瘢痕组织增生明显，踝关节活动受限。双下肢感觉稍迟钝，末梢血运可，足背动脉搏动良好，皮温正常。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（+），对头孢呋辛钠敏感。

4.影像学检查：双下肢X线片示：双下肢骨骼未见明显骨折及骨质破坏征象，关节间隙正常。双下肢血管超声示：双下肢动脉、静脉血流信号良好，未见明显狭窄或栓塞。

5.功能评估：膝关节活动度：左膝屈曲90°，伸展-5°；右膝屈曲100°，伸展0°。踝关节活动度：左踝背伸10°，跖屈30°；右踝背伸5°，跖屈25°。采用Barthelx评估日常生活活动能力：总分65分，属于中度依赖，其中进食10分，洗漱5分，穿衣5分，如厕5分，行走10分，上下楼梯5分，洗澡0分，大便控制10分，小便控制10分。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者静息时疼痛评分为3分，活动时疼痛评分为6分。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与下肢腐蚀伤后创面不愈、瘢痕增生有关。

2.疼痛：与创面炎症刺激、瘢痕组织牵拉有关。

3.躯体活动障碍：与瘢痕组织挛缩导致关节活动受限有关。

4.感染的风险：与创面长期不愈、细菌定植有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险，与创面修复消耗增加有关。

6.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。

7.知识缺乏：缺乏下肢腐蚀伤后遗症的护理及功能锻炼知识。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：

创面渗液明显减少，坏死组织清除，肉芽组织生长良好，无明显感染征象。

患者疼痛得到缓解，NRS评分降至3分以下。

患者及家属掌握创面换药的基本方法和注意事项。

患者焦虑情绪有所减轻，能积极配合治疗和护理。

2.中期目标（入院2-4周）：

创面逐渐缩小，部分创面愈合，瘢痕组织增生得到控制。

膝关节、踝关节活动度较前改善，左膝屈曲达到110°，伸展达到0°；右膝屈曲达到120°，伸展达到0°；左踝背伸达到15°，跖屈达到35°；右踝背伸达到10°，跖屈达到30°。

患者营养状况得到改善，白