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下肢静脉闭塞的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，72岁，因“左下肢肿胀、疼痛1周，加重伴皮肤发凉2天”于2025年3月15日收入我院血管外科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿为主，伴轻度胀痛，活动后加重，休息抬高患肢后可稍缓解，未予重视。2天前上述症状加重，左下肢肿胀蔓延至大腿，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，同时感觉左下肢皮肤发凉，足背麻木，行走困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行下肢血管超声检查提示“左下肢gu静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成，管腔闭塞”，遂以“左下肢深静脉血栓形成（急性期）、高血压2级（很高危组）、2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

专科检查：左下肢明显肿胀，比对侧大腿周径（髌骨上缘15-处）增粗4-，小腿周径（髌骨下缘10-处）增粗3-。左下肢皮肤温度较对侧低约2℃，皮肤颜色苍白，足背及胫后动脉搏动减弱（左侧足背动脉搏动强度1+，右侧3+）。左小腿后侧及足底有压痛，Homans征阳性（左下肢伸直，踝关节背屈时小腿肌肉疼痛加剧）。左足背皮肤感觉麻木，踝关节活动尚可，足趾活动正常。右下肢无肿胀、疼痛，皮肤温度正常，动脉搏动良好。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体3.2mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。

2.影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声（2025年3月15日门诊）：左下肢gu静脉近段至腘静脉管腔内探及低回声充填，探头加压管腔不可压缩，彩色血流信号消失；胫后静脉管腔内亦探及低回声，血流信号中断；gu动脉、腘动脉及胫前、胫后动脉管腔通畅，血流信号尚可。腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常，双肾大小形态正常，未见结石及积水。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显渗出性病变，心影大小正常，纵隔内未见肿大淋巴结，胸腔未见积液。

（五）护理评估总结

患者为老年男性，存在高血压、糖尿病、长期吸烟等下肢静脉闭塞的危险因素。目前处于左下肢深静脉血栓形成急性期，主要表现为左下肢肿胀、疼痛、皮肤发凉、感觉麻木，足背动脉搏动减弱，D-二聚体明显升高，下肢血管超声提示多段静脉管腔闭塞。同时患者精神状态差，睡眠受影响，对疾病认知不足，存在焦虑情绪。潜在风险包括血栓脱落导致肺栓塞、下肢缺血加重致组织坏死、出血（抗凝治疗后）等并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与下肢静脉血栓形成导致静脉回流受阻、组织缺血缺氧有关。

2.肢体血液循环障碍：与下肢深静脉血栓形成、管腔闭塞有关。

3.焦虑：与对疾病预后担忧、疼痛影响睡眠及生活质量有关。

4.知识缺乏：与对下肢静脉闭塞的病因、治疗方法、护理要点及预防复发知识不了解有关。

5.潜在并发症：肺栓塞、出血、下肢深静脉血栓后综合征、皮肤完整性受损。

（二）护理目标

1.患者左下肢疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时