2025肝细胞癌合并门静脉癌栓体部立体定向放疗专家共识解读课件.pptxVIP

2025肝细胞癌合并门静脉癌栓体部立体定向放疗专家共识解读精准放疗的临床实践指南

目录第一章第二章第三章疾病背景与共识必要性专家共识核心推荐立体定向放疗关键技术

目录第四章第五章第六章临床实施流程管理疗效与安全性评估共识应用总结

疾病背景与共识必要性1.

侵袭性生物学行为门静脉癌栓（PVTT）是肝细胞癌（HCC）进展的标志性事件，表现为肿瘤细胞沿门静脉系统侵袭性生长，导致血管阻塞、肝功能恶化及门脉高压。PVTT患者常伴随腹痛、腹水、黄疸等临床症状，且易发生肝内播散和远处转移。预后分层差异根据癌栓累及范围（如Vp1-Vp4分型），患者生存率存在显著差异。Vp1-2型癌栓局限于门静脉二级分支以下时，手术或局部治疗可能获益；而Vp3-4型癌栓累及门静脉主干或对侧分支时，治疗难度显著增加，中位生存期通常不足6个月。肝细胞癌门静脉癌栓临床特征

现行治疗局限性分析合并PVTT的HCC患者中，仅10%-20%符合手术指征，且术后复发率高达60%-80%。癌栓范围广或肝功能储备不足的患者常因手术风险过高而失去治疗机会。手术切除受限常规外照射技术（如三维适形放疗）因肝脏放射耐受性低、靶区定位误差大，易导致放射性肝损伤或癌栓覆盖不全，影响疗效。传统放疗精度不足单纯靶向药物（如仑伐替尼）或免疫检查点抑制剂（如PD-1单抗）对PVTT的客观缓解率不足30%，且易出现耐药性，需联合局部治疗以提升疗效。系统治疗应答率低

规范SBRT技术应用基于立体定向放射治疗（SBRT）的高精度（亚毫米级误差控制）和生物学优势（大分割剂量杀伤肿瘤），共识明确肝内病灶及PVTT的靶区勾画原则（如GTV需包含癌栓近端5mm安全边界）、剂量分割方案（如300cGy×10次）及正常组织限量（如肝脏V2030%）。推动多学科联合策略整合放疗与靶免治疗（如仑伐替尼+信迪利单抗）的协同机制（放疗增强肿瘤抗原释放，免疫药物解除T细胞抑制），共识推荐新辅助模式下放疗后8周手术的时间窗评估标准，以降低术后复发风险。专家共识制定目标与依据

专家共识核心推荐2.

CNLCⅠa/Ⅰb期患者对于无手术切除或射频消融（RFA）适应证的早期肝细胞癌患者，或存在治疗禁忌证者，可考虑将SBRT作为根治性替代方案，尤其适用于肿瘤位置特殊或患者拒绝侵入性治疗的情况。中央型肝癌术前新辅助肿瘤位于肝门区等关键解剖位置时，术前SBRT可缩小肿瘤体积，降低手术难度，提高R0切除率，需综合评估血管侵犯程度及肝功能储备。术后辅助治疗指征病理证实存在微血管侵犯（MVI）或手术切缘≤1cm的高复发风险患者，术后辅助SBRT可显著降低局部复发率，延长无病生存期（DFS）。适用人群筛选标准

Ⅱa/Ⅱb期联合治疗候选者TACE联合SBRT适用于中期肝癌患者，较单一TACE或靶向治疗能显著提升局部控制率，需排除门静脉主干癌栓及肝功能Child-PughC级患者。Ⅲa期癌栓转化治疗伴门静脉分支癌栓且潜在可切除者，新辅助SBRT联合TACE可能实现降期转化，需通过多学科团队（MDT）评估癌栓范围及肝外转移情况。适用人群筛选标准

根治性放射消融对≤5cm的孤立性病灶，SBRT可作为手术等效选择，需满足生物学等效剂量（BED）≥100Gy，并采用4D-CT或呼吸门控技术确保靶区精准覆盖。邻近胆管或主门静脉的肿瘤，SBRT较RFA更具安全性优势，需严格控制肝平均剂量15Gy以避免放射性肝损伤。对门静脉主干癌栓引起的疼痛或梗阻症状，低分割SBRT可快速缓解症状，但需平衡剂量与肝功能代偿能力。通过SBRT联合靶向药物或免疫治疗，可能为晚期患者创造二期切除机会，需动态监测肿瘤标志物及影像学应答。中央型肿瘤优选方案姑息性症状控制转化治疗桥接作用SBRT治疗优先级定位

对窄切缘或MVI阳性患者，采用SBRT联合PD-1抑制剂可能延长DFS，需关注放射性肝炎与免疫性肝炎的鉴别诊断。术后辅助联合模式针对多发病灶，先行TACE处理卫星灶，再对主灶行SBRT，间隔2-4周以减轻肝损伤叠加效应，需监测栓塞后炎症反应。TACE序贯SBRTSBRT联合抗血管生成药物（如仑伐替尼）可增强放射敏感性，但需警惕消化道出血风险，建议放疗期间暂停抗血管治疗。系统治疗协同方案联合治疗策略框架

立体定向放疗关键技术3.

GTV定义需结合动态增强CT/MRI及功能影像（如PET-CT）精确勾画肿瘤边界，尤其注意门静脉癌栓的浸润范围，避免遗漏亚临床病灶。ITV与PTV设定采用4D-CT或呼吸门控技术确定ITV，PTV外扩3-5mm（基于单位内靶区运动幅度），呼吸运动显著者需扩大至8mm。CTV扩展原则对肝癌原发灶通常不扩展CTV，但门静脉癌栓需沿血管走向外扩5-10mm，兼顾微浸润风险；合并肝硬化时需个体化评估。多模态影像融合强调肝胆特异性造影剂MRI与CT融合，提升癌栓