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股骨颈骨折临床诊疗指南

一、概述

股骨颈骨折是指发生于股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，多发生于中老年人，尤其是女性。由于该部位解剖结构和生物力学的特殊性，骨折后愈合困难，且易发生股骨头缺血坏死等并发症。近年来，随着人口老龄化的加剧，股骨颈骨折的发病率呈上升趋势。了解其临床诊疗方法对于提高患者的治疗效果和生活质量具有重要意义。

二、解剖与生理

（一）股骨颈的解剖结构

股骨颈是连接股骨头和股骨干的部分，呈圆柱形，向前、内、上倾斜。其前倾角约为12°-15°，颈干角约为110°-140°，平均为127°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的皮质骨较薄，松质骨较多，主要由骨小梁构成。

（二）血液供应

1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：供应股骨头凹部的血液循环，其血供量较少。

2.股骨干滋养动脉升支：沿股骨颈进入股骨头，对股骨头的血供有限。

3.旋股内、外侧动脉的分支：是股骨头、颈的主要血液供应来源。旋股内侧动脉发出的骺外侧动脉供应股骨头约2/3-4/5的血运，旋股外侧动脉也有分支参与股骨头的血供。当股骨颈骨折时，容易损伤这些血管，导致股骨头缺血坏死。

三、病因与分类

（一）病因

1.骨质疏松：中老年人由于骨质流失，骨密度降低，骨的强度和韧性下降，轻微的外力作用，如滑倒、扭伤等，就可能导致股骨颈骨折。

2.直接暴力：如车祸、高处坠落等强大的直接暴力作用于髋部，可引起股骨颈骨折。

3.间接暴力：下肢突然扭转、内收或外展等间接暴力，也可导致股骨颈骨折。

（二）分类

1.按骨折部位分类

-头下型：骨折线位于股骨头下，股骨头的血供几乎完全中断，发生股骨头缺血坏死的几率较高。

-经颈型：骨折线通过股骨颈中部，股骨头的血供也受到较大影响，坏死率也较高。

-基底型：骨折线位于股骨颈基底部，由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血运，骨折容易愈合，股骨头缺血坏死的发生率较低。

2.按骨折线的方向分类

-内收型：骨折线与两髂嵴连线所形成的角度（Pauwels角）大于50°，骨折端遭受的剪切力较大，骨折不稳定，容易移位。

-外展型：Pauwels角小于30°，骨折端遭受的剪切力较小，骨折较稳定，移位机会少。

3.按骨折移位程度分类（Garden分型）

-Ⅰ型：不完全骨折，骨的连续性部分中断。

-Ⅱ型：完全骨折但无移位。

-Ⅲ型：完全骨折，部分移位，股骨头与股骨颈有部分接触。

-Ⅳ型：完全骨折，完全移位，股骨头与股骨颈完全分离。

四、临床表现

（一）症状

1.疼痛：受伤后髋部疼痛，活动时疼痛加剧，不能站立或行走。部分嵌插骨折患者仍可勉强行走或骑自行车，但疼痛会逐渐加重。

2.畸形：患肢多呈短缩、外旋畸形，一般外旋角度在45°-60°之间。这是由于骨折远端受肌群牵拉所致。

3.肿胀：髋部可有不同程度的肿胀，但由于髋关节周围有丰厚的肌肉覆盖，肿胀可能不明显。

（二）体征

1.压痛：腹股沟中点下方有明显压痛，大转子处也可有压痛。

2.轴向叩击痛：叩击患肢足跟部或大转子时，髋部疼痛加剧。

3.Bryant三角底边缩短：患者仰卧位，自髂前上棘向床面作垂线，再由大转子与髂前上棘的垂线画水平线，构成Bryant三角。股骨颈骨折时，该三角的底边较健侧缩短。

4.Nelaton线改变：患者侧卧，髋关节屈90°-120°，自坐骨结节至髂前上棘的连线称为Nelaton线。正常情况下，大转子顶点应在此线上，若大转子顶点超过此线，则提示有股骨颈骨折或髋关节脱位等病变。

五、影像学检查

（一）X线检查

1.髋关节正位片：可显示股骨颈骨折的部位、类型和移位情况。对于无明显移位的骨折，X线片可能显示不清，需要进一步检查。

2.髋关节侧位片：与正位片结合，能更全面地观察骨折的情况，有助于准确判断骨折的类型和移位方向。

（二）CT检查

对于X线片显示不清的隐匿性骨折或复杂骨折，CT检查可以提供更清晰的图像，准确显示骨折的细节，如骨折块的大小、数量和位置等，对于制定治疗方案具有重要指导意义。

（三）MRI检查

MRI对早期股骨头缺血坏死的诊断具有重要价值。在骨折后的早期，MRI可以发现骨髓水肿、骨小梁中断等细微改变，还能判断股骨头的血运情况，有助于早期发现股骨头缺血坏死的迹象。

六、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据患者的受伤史、临床表现（髋部疼痛、畸形、压痛等）以及影像学检查结果（X线、CT、MRI等），一般可以明确诊断股骨颈骨折。对于一些隐匿性骨折，早期X线检查可能阴性，但患者有髋部疼痛、活动受限等症状，应在伤后2-3周复查X线片或进行CT、MRI检查，以避免漏诊。

（二）鉴别诊断

1.髋关节