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居民满意度调查表
说明:
1.基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题可视现场情况选择是否调查。
2.每乡镇或县辖区随机访谈10名居民,重点是贫困人口、65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0-72个月儿童的家长等接受过辖区村卫生室服务的人群。
3.将各题选择结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
住址:?
2
受访者基本资料
2.1
姓名(选填):??????????????????
2.2
性别:
2.3
年龄(岁):
2.4
学历:????
2.5
联系方式/电
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