居民满意度调查表.docx

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居民满意度调查表

说明:

1.基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题可视现场情况选择是否调查。

2.每乡镇或县辖区随机访谈10名居民,重点是贫困人口、65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0-72个月儿童的家长等接受过辖区村卫生室服务的人群。

3.将各题选择结果填在“回答”栏中。

问卷序号

回答

1

基础资料

1.1

住址:?

2

受访者基本资料

2.1

姓名(选填):??????????????????

2.2

性别:

2.3

年龄(岁):

2.4

学历:????

2.5

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