医疗诊疗合同协议规范.docxVIP

医疗诊疗合同协议规范

合同编号：[合同编号]

甲方（医疗机构）：

名称：[医疗机构全称]

住所：[医疗机构注册地址]

法定代表人/负责人/授权代表：[姓名]

联系电话：[电话号码]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

乙方（患者/就诊人）：

姓名：[患者姓名]

身份证号码/其他有效身份证件号码：[证件号码]

住所/地址：[患者地址]

联系电话：[患者电话]

（如乙方为限制民事行为能力人或无民事行为能力人，应另行注明监护人信息：监护人姓名、身份证号码、与乙方关系、联系电话、住所地址，并明确其作为乙方的授权代理人，授权范围包括但不限于同意本合同约定的医疗服务及费用支付）

签订日期：______年____月____日

签订地点：[签订地点]

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方在甲方接受以下医疗服务事宜，经友好协商，达成协议如下：

第一条服务内容与方式

1.1乙方因[患者主诉或病情简述]，拟在甲方接受以下医疗服务：

（1）门诊服务：包括但不限于挂号、问诊、体格检查、辅助检查（如[具体检查项目名称，例如：血常规检查、B超检查、X光检查等]）、开具处方及药物治疗。

（2）特殊检查/治疗：包括但不限于[具体项目名称，例如：内镜检查、MRI检查、手术名称、特殊穿刺等]。

（3）其他服务：包括但不限于[例如：住院服务（若需）、陪护服务、康复治疗等]。

1.2服务方式：[例如：甲方为乙方提供门诊诊疗服务/甲方为乙方安排住院治疗服务/甲方为乙方提供远程医疗服务等]。

1.3服务期限：甲方应依据乙方病情需要及预约情况，在合理时间内为乙方提供约定的医疗服务。乙方应积极配合甲方的诊疗安排。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

2.1.1甲方有权按照诊疗规范和本合同约定，为乙方提供相应的医疗服务。

2.1.2甲方有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息、病史、过敏史、用药史等，并有权核对乙方提供的身份证明文件。

2.1.3甲方应确保其医务人员具备相应的执业资格，并按照国家规定的医疗标准和诊疗规范为乙方提供医疗服务。

2.1.4甲方应使用合法、安全、有效的药品和医疗器械。

2.1.5甲方应向乙方进行必要的健康告知和风险提示，对于可能存在的风险、并发症、不良反应等，应充分告知，并在实施特殊检查、有创操作或使用新型药物/技术前，取得乙方或其监护人的知情同意（乙方或其监护人应签署《知情同意书》）。

2.1.6甲方应保护乙方的隐私权，未经乙方同意，不得泄露其个人健康信息、病历资料等。

2.1.7甲方应妥善保管乙方的医疗记录和相关信息。

2.1.8甲方应按照国家相关规定和物价部门核定标准向乙方收取医疗费用，并应乙方要求提供费用清单及合法票据。

2.1.9如乙方病情需要转诊，甲方应及时告知乙方或其监护人。

2.2乙方的权利与义务：

2.2.1乙方有权获得符合国家规定和标准的医疗服务。

2.2.2乙方有权了解自己的病情、诊断、拟采取的诊疗方案、预期效果、可能存在的风险及替代方案。

2.2.3乙方有权对甲方提供的医疗服务提出意见和建议。

2.2.4乙方应如实告知甲方其健康状况、病史、过敏史、正在使用的药物等全部相关健康信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

2.2.5乙方应积极配合甲方的诊断和治疗，遵守甲方的各项规章制度。

2.2.6乙方应按本合同约定及甲方规定支付医疗费用。

2.2.7乙方应爱护甲方的医疗设施，维护医疗秩序。

第三条医疗费用与支付

3.1乙方在甲方接受本合同约定的医疗服务，可能产生的费用包括但不限于挂号费、诊金、检查费、化验费、药品费、治疗费、麻醉费、手术费、床位费（如需住院）、输血费、氧气费、住院押金（如有）等。

3.2预估医疗费用：甲方根据乙方初步病情，预估本次医疗服务可能产生的费用约为人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。此预估费用仅供参考，最终费用以甲方提供的费用结算清单为准。

3.3收费标准：甲方收取各项费用的标准将遵循国家及地方相关物价部门的规定执行。具体收费标准详见甲方提供的价目表或费用清单。

3.4支付方式：乙方应按照甲方通知的金额和期限，通过[例如：现金、银行卡、医保卡、商业保险卡等]方式支付医疗费用。支付地点：[支付地点]。

3.5医保/保险：乙方确认已告知甲方其医保/商业保险情况。如使用医保支付，需遵守医保相关规定；如使用商业保险，乙方应在治疗结束后，凭甲方提供的医疗费用发票及必要单据，主动向其投保的商业保险公司申请理赔。甲