平安保险理赔疑难问题解答.docxVIP

第PAGE页共NUMPAGES页

平安保险理赔疑难问题解答

一、单选题（每题2分，共10题）

1.客户提交理赔材料不完整，保险公司应如何处理？

A.直接拒绝理赔

B.要求客户补充材料并说明补充原因

C.无条件延长理赔时效

D.转移至法律诉讼程序

2.某客户因意外事故住院治疗，但未在规定时间内报案，保险公司是否应承担赔偿责任？

A.绝对不应赔偿

B.视具体情况，如未延误治疗可酌情赔偿

C.必须扣除部分赔偿金额

D.只有客户支付额外费用保险公司才赔偿

3.客户理赔时提供的医疗记录与实际治疗不符，保险公司应如何核实？

A.仅依赖客户陈述

B.调阅医院原始病历或联系主治医师

C.直接拒绝理赔申请

D.由第三方机构鉴定后再做决定

4.某客户多次提交理赔申请均被拒，其认为保险公司存在歧视，应如何维权？

A.直接起诉保险公司

B.向银保监会投诉或寻求法律援助

C.与保险公司协商调解

D.忽略不予理会

5.客户在异地就医，但未提前备案，保险公司应如何处理其理赔申请？

A.全额拒绝赔偿

B.减扣一定比例赔偿金额

C.补办备案手续后正常赔偿

D.仅赔偿本地就医费用

二、多选题（每题3分，共5题）

6.以下哪些情况可能导致理赔申请被拒？

A.投保时隐瞒病史

B.理赔材料不完整

C.超过理赔时效未报案

D.医疗费用超出合理范围

E.未经指定医院就诊

7.客户对理赔结果不满，可通过哪些途径维权？

A.向保险公司申诉

B.向银保监会投诉

C.申请仲裁

D.提起法律诉讼

E.联系媒体曝光

8.异地就医理赔时，客户需准备哪些材料？

A.医疗费用发票原件及复印件

B.医疗机构出具的住院病历及诊断证明

C.投保人身份证及保单复印件

D.异地就医备案证明（如适用）

E.医疗费用明细清单

9.以下哪些属于理赔中的“如实告知”义务？

A.投保时如实告知健康状况

B.理赔时提供完整医疗记录

C.告知事故发生经过

D.说明医疗费用用途

E.提供所有相关财务证明

10.理赔过程中，保险公司可能采取哪些调查手段？

A.调阅医院病历及影像资料

B.联系客户证人或目击者

C.进行现场勘查或第三方鉴定

D.审核客户财务流水

E.调查客户投保动机

三、判断题（每题1分，共10题）

11.客户未如实告知既往病史，保险公司可解除合同并拒赔。

12.理赔时效为事故发生后的30日内，逾期未报案视为放弃索赔权利。

13.客户在指定医院就医，理赔时无需提供额外证明材料。

14.异地就医需提前备案，否则保险公司不予赔偿。

15.理赔材料不完整，保险公司必须立即拒赔。

16.客户对理赔结果不服，可先与保险公司协商，协商不成再投诉或诉讼。

17.医疗费用超出社保目录部分，商业保险通常不予赔偿。

18.保险公司调查客户理赔材料时，需提前告知客户并说明理由。

19.理赔过程中，客户需配合保险公司提供必要协助。

20.所有理赔纠纷均可通过法律诉讼解决。

四、简答题（每题5分，共4题）

21.简述理赔过程中“如实告知”义务的具体要求及法律后果。

22.客户因未及时报案导致理赔被拒，如何避免此类纠纷？

23.异地就医理赔时，哪些常见问题会导致理赔失败？

24.如何有效处理与客户之间的理赔纠纷？

五、案例分析题（每题10分，共2题）

25.某客户投保意外险后遭遇车祸，但未在规定时间内报案，保险公司以“理赔时效过届”为由拒赔。客户认为事故发生时已报案，只是未提交书面证明。客户该如何维权？

26.某客户在异地就医时未提前备案，导致医疗费用赔偿比例降低。客户认为保险公司存在不合理限制，要求全额赔偿。保险公司应如何回应并解决纠纷？

答案与解析

一、单选题答案

1.B

解析：保险公司应要求客户补充材料并说明原因，若补充后符合条件则继续理赔，体现人性化服务。

2.B

解析：如未延误治疗且材料合规，保险公司可酌情赔偿，避免绝对拒赔导致客户权益受损。

3.B

解析：调阅原始病历或联系主治医师是标准核实流程，确保理赔真实性。

4.B

解析：向监管投诉或法律援助是正规维权途径，避免客户情绪化行为升级纠纷。

5.B

解析：减扣比例需符合合同约定，体现合理补偿原则，而非直接拒赔。

二、多选题答案

6.A、B、C、D

解析：隐瞒病史、材料不完整、超时效未报案、费用不合理均可能导致拒赔。异地就医未备案通常不直接拒赔，但会降低赔偿比例。

7.A、B、C、D

解析：客户可先申诉，若不成立再投诉或诉讼，媒体曝光需谨慎，可能激化矛盾。

8.A、B、C、D、E

解析：所有材料均需齐全，备案证明在异地就医中尤为重要。

9.A、C

解析：“如实告知”仅指投保时健康状况，理赔时需提供完