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二级医院感染管理标准

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CONTENTS

01

组织架构建设

02

核心制度规范

03

重点科室防控

04

院感监测体系

05

培训考核机制

06

持续改进策略

01

组织架构建设

感染管理领导小组职责

统筹规划

评估与反馈

协调资源

培训与教育

负责医院感染管理的整体规划、监督和实施，制定相关政策和策略。

协调医院各部门资源，确保感染管理所需的设备、物资和资金到位。

定期评估医院感染管理工作，及时发现问题并提出改进建议。

组织感染管理相关培训和教育活动，提高全院职工感染防控意识和能力。

专职感控部门配置要求

部门设置

人员配备

职责明确

技术支持

医院应设立独立的感染管理部门，负责全院感染管理工作。

专职感控人员应具备相关专业背景，负责感染管理、监测和防控工作。

专职感控部门应明确工作职责和任务，确保各项感染管理措施得到有效执行。

专职感控部门应为医院感染管理提供技术支持和指导，包括感染监测、数据分析和风险评估等。

多学科协作机制构建

协作团队

建立多学科协作团队，包括感染管理、临床微生物、药剂、护理、医疗、公共卫生等专业的专家。

02

04

03

01

协同干预

多学科协作团队应共同制定并执行感染防控策略和措施，提高防控效果。

信息共享

建立医院感染管理信息共享机制，及时通报感染病例、细菌耐药情况等信息，共同制定防控措施。

协调沟通

多学科协作团队应加强沟通协调，解决防控工作中出现的问题和困难。

02

核心制度规范

感染监测上报流程

建立医院感染上报系统，确保信息快速传递和汇总。

感染上报系统

开展医院感染病例监测、环境卫生监测和消毒灭菌效果监测，及时上报异常情况。

监测与报告

对监测数据进行分析，定期向医院感染管理委员会反馈监测结果，并提出改进措施。

分析与反馈

抗菌药物分级使用制度

药物分级

根据抗菌药物的抗菌谱、作用特点和安全性，将抗菌药物分为不同级别。

01

使用原则

遵循抗菌药物使用原则，根据患者病情合理选用抗菌药物，避免滥用。

02

处方权限

不同级别的抗菌药物具有不同的处方权限，医生需具备相应资格方可开具。

03

医疗废物闭环管理标准

处置方式

采取安全、有效的处置方式，如焚烧、化学消毒、高温蒸煮等，确保医疗废物得到无害化处理。

03

建立医疗废物暂存点，使用专用容器和标识，确保废物在储存和转运过程中不泄漏、不扩散。

02

储存与转运

废物分类

将医疗废物进行分类收集，包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物等。

01

03

重点科室防控

手术室消毒质控要点

空气消毒

表面消毒

医护人员消毒

物品消毒

手术室空气必须达到一定的洁净度，采用层流净化、紫外线消毒等方法进行空气消毒，以确保手术室内空气洁净。

手术室内的手术台、器械、无影灯等物体表面，需用高效消毒剂进行擦拭或熏蒸消毒，防止交叉感染。

进入手术室的人员需进行严格的消毒措施，包括更换无菌手术衣、戴手套、口罩和帽子，以及进行外科洗手等。

手术使用的器械、敷料等物品必须经过严格的消毒或灭菌处理，确保无菌。

隔离措施

对感染多重耐药菌的患者采取严格的隔离措施，防止病菌扩散。

医护人员培训

加强对医护人员的培训，提高他们对多重耐药菌的认识和防控意识。

环境清洁

ICU内要保持环境整洁，定期进行清洁和消毒，减少病菌滋生。

合理用药

根据药敏试验结果，合理选择抗生素，减少多重耐药菌的产生。

ICU多重耐药菌防控策略

血透室分区管理规范

污染区管理

污染区是血透室中污染最严重的区域，必须严格控制人员出入，做好消毒工作。

清洁区管理

清洁区是血透室中相对干净的区域，需保持清洁和卫生，定期进行消毒。

无菌区管理

无菌区是血透室中最重要的区域，必须严格遵守无菌操作规程，确保患者安全。

设备消毒

血透机、水处理设备等必须按照规定的程序进行清洗、消毒和维护，确保设备安全有效。

04

院感监测体系

目标性监测项目设计

监测手术部位感染

监测医院获得性肺炎

监测导管相关感染

监测多重耐药菌感染

针对手术部位开展感染监测，包括手术切口类型、手术时长、预防性抗菌药物使用情况等。

针对血管内导管、导尿管等高风险导管，监测其感染率、病原菌种类及耐药性等。

针对住院患者开展医院获得性肺炎的监测，了解其发病率、危险因素及病原体分布。

加强对多重耐药菌的监测，包括耐药菌的种类、感染部位、传播途径等，以制定有效防控措施。

环境卫生学检测周期

定期对手术室、层流病房等重点部门的空气洁净度进行监测，确保空气质量达标。

空气洁净度监测

定期检测医护人员手、物体表面及环境表面的细菌污染情况，评估清洁消毒效果。

物体表面及手卫生监测

对使用中消毒液进行定期监测，确保其浓度在有效范围内，避免消毒效果不达标。

使用中消毒液监测

定期对紫外线灯进行辐照强度监测，确保其杀菌效果达到标准。

紫外线