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小儿心胸外科重症个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿张某，男，3个月，体重5.2kg，籍贯河南省郑州市，因“发现心脏杂音2月余，咳嗽伴气促3天”于202X年X月X日收入我院小儿心胸外科ICU。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成国家免疫规划疫苗接种，父母非近亲结婚，否认先天性心脏病、遗传性疾病家族史。

（二）现病史

患儿出生后1个月常规体检时，医生听诊发现心脏杂音，建议进一步检查，但家长因患儿无明显不适未及时就诊。3天前患儿无明显诱因出现阵发性咳嗽，初为单声咳，后逐渐加重为连续性咳嗽，伴气促，吃奶时气促明显加重，偶有呛奶，无发热、发绀、呕吐及腹泻症状。家长带患儿至当地医院就诊，查心脏超声提示“室间隔缺损（膜周部，直径8mm），肺动脉高压（中度，收缩压55mmHg）”，予“头孢克洛颗粒”口服抗感染治疗3天，患儿咳嗽、气促症状无缓解，且出现精神萎靡、吃奶量减少（由每次120mL降至60mL），为进一步治疗转至我院，门诊以“先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压，支气管肺炎”收入ICU。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温37.8℃，脉搏165次/分，呼吸60次/分，血压85/50mmHg，经皮血氧饱和度（SpO?）88%（空气下），体重5.2kg。神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，呼吸急促，可见鼻翼扇动及三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。双肺呼吸音粗，双肺中下叶可闻及中细湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm，搏动范围约2cm×2cm，心音有力，心律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第二心音（P?）亢进。腹软，肝肋下3cm，质软，边缘锐，脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）。四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间3秒，无水肿，四肢活动正常，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例78%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞比例20%（正常参考值20%-50%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-130g/L），血小板计数256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值＜10mg/L）；降钙素原（PCT）0.8ng/mL（正常参考值＜0.5ng/mL）；血气分析（空气下）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）58mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）48mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-3.2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），血氧饱和度（SaO?）87%（正常参考值95%-100%）；电解质：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。

影像学检查：心脏超声（入院当日）：室间隔缺损（膜周部，直径8mm），左向右分流，分流速度4.2m/s，肺动脉收缩压55mmHg（中度肺动脉高压），左心室舒张末期容积18mL（高于同龄儿正常范围），左心室射血分数（LVEF）62%（正常参考值＞55%）；胸部X线片（入院当日）：双肺纹理增多、增粗，双肺中下叶可见斑片状模糊影，心影增大，心胸比0.65（正常参考值＜0.55）；心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率160次/分），左心室肥厚（RV?+SV?=4.5mV，高于同龄儿正常范围），ST-T段无明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与支气管肺炎导致肺通气/换气功能障碍、肺动脉高压致肺循环阻力增加有关。依据：患儿呼吸急促（60次/分），伴三凹征，SpO?88%（空气下），血气分析提示低氧血症（PaO?58mmHg）、轻度呼吸性酸中毒（PaCO?48mmHg），胸部X线片示双肺炎症改变。

（二）心输出量减少

与室间隔缺损致左向右分流、肺动脉高压增加右心负荷有关。依据：患儿心率增快（165次/分），四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间3秒，肝肋下3cm（提示肝淤血），心脏超声示肺动脉高压（中度）、左心室舒张末期容积增大。

（三）有感染加重的风险

与肺部感染未控制、机体抵抗力低下、有创操作（静脉置管）有关。依据：患儿咳嗽、气促症状持续，双肺可闻及湿啰音，血常