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心脏术后心律失常个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，62岁，已婚，退休教师，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2。因“反复胸痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院，入院时神志清楚，精神尚可，自述活动后胸痛明显，休息5-10分钟可缓解，日常活动能力受限（NYHA心功能分级Ⅱ级）。入院后完善相关检查，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）、左前降支狭窄90%、左回旋支狭窄75%、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病”，于入院第5天在全麻体外循环下行“冠状动脉旁路移植术（CABG）”，术后转入心脏外科ICU进行监护治疗。

（二）既往病史与用药史

高血压病病史10年，最高血压165/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，入院时血压135/85mmHg，血压控制达标（＜140/90mmHg）。

2型糖尿病病史8年，空腹血糖最高9.8mmol/L，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，入院时空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，未使用胰岛素治疗。

否认冠心病家族史、房颤病史、心力衰竭病史，无药物过敏史，吸烟30年（每日10支），已戒烟1个月，偶有饮酒（每周＜1次，每次＜50g白酒）。

（三）术前检查与诊断

心电图（术前1天）：窦性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，提示心肌缺血。

心脏超声（术前3天）：左心室舒张末期内径52mm，左心室收缩末期内径36mm，左心室射血分数（LVEF）52%，室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm，各瓣膜形态及活动未见明显异常，无心包积液。

冠脉造影（术前4天）：左前降支近中段弥漫性狭窄，最窄处90%；左回旋支中段狭窄75%；右冠状动脉近段狭窄50%，未见侧支循环形成。

实验室检查（术前1天）：血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；生化指标：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；心肌酶：肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（正常参考值0-25U/L）；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

（四）手术情况

患者于202X年X月X日08：30入手术室，全麻诱导后建立体外循环，于09：50开始手术，行“左乳内动脉-左前降支吻合术+大隐静脉-左回旋支吻合术”，手术过程顺利，体外循环时间95分钟，主动脉阻断时间62分钟，术中出血量约300mL，输注悬浮红细胞2U，血浆200mL，术中生命体征平稳，未出现心律失常。13：20手术结束，带气管插管转入ICU，带回有创动脉血压监测管、中心静脉导管（右颈内静脉）、心包纵隔引流管、尿管，术中留置临时起搏器（起搏频率60次/分，感知灵敏度2.5mV，输出电压5V）。

（五）术后病情变化与评估

术后0-6小时：患者处于全麻未清醒状态，气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量500mL，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度40%，PEEP5cmH?O），有创动脉血压105-120/65-75mmHg，心率65-75次/分（临时起搏器维持），血氧饱和度98%-100%，心包纵隔引流液量约200mL（淡红色，无血凝块），尿量350mL（淡黄色）。实验室检查：血钾3.9mmol/L，血钠136mmol/L，cTnI1.8ng/mL，CK-MB35U/L，血常规：白细胞11.2×10?/L，血红蛋白115g/L，血小板180×10?/L。

术后6-12小时：患者于术后8小时清醒，遵医嘱脱呼吸机，改为鼻导管吸氧（氧流量5L/min），血氧饱和度96%-98%。术后10小时患者突然出现胸闷、心悸，自述“胸口发紧、心跳快”，心电监护示：窦性心律基础上出现室性早搏（二联律），心率115-130次/分，有创动脉血压降至85-95/55-65mmHg，血氧饱和度95%。立即通知医生，急查心电图：窦性心律，室性早搏