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新生儿呼吸机应用个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男，系G2P1，孕32周因“胎膜早破12小时，胎心监护提示胎心变异减速”行剖宫产娩出，出生体重1500g，Apgar评分1分钟7分（呼吸2分、心率2分、肌张力1分、喉反射1分、皮肤颜色1分），5分钟9分（呼吸提升至2分、肌张力提升至2分）。出生后立即转入新生儿重症监护室（NICU）进一步治疗，入院时间为出生后30分钟。

（二）入院时病情评估

生命体征：体温35.8℃（腋温），心率120次/分，呼吸65次/分，血压55/30mmHg，经皮血氧饱和度（SpO?）88%（自然空气下）。

临床表现：患儿呈急性病容，精神萎靡，反应差，哭声微弱且伴呻吟；呼吸急促，可见明显鼻翼扇动、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷），双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音；四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间3秒，未见皮肤黄染、皮疹及出血点。

病史补充：母亲孕期定期产检，孕24周糖耐量试验正常，孕28周超声提示胎儿生长发育与孕周相符；胎膜早破期间母亲接受青霉素钠预防感染治疗（剂量480万U，静脉滴注，每12小时1次，共6次），无妊娠期高血压、糖尿病等并发症。

（三）辅助检查结果

血气分析（入院后1小时，动脉血）：pH7.22，二氧化碳分压（PaCO?）60mmHg，氧分压（PaO?）45mmHg，碳酸氢根（HCO??）22mmol/L，剩余碱（BE）-3mmol/L，乳酸（Lac）2.5mmol/L，提示呼吸性酸中毒合并轻度代谢性酸中毒，低氧血症。

胸部X线片（入院后2小时）：双肺透亮度普遍降低，呈“毛玻璃样”改变，双肺野可见散在细小颗粒状阴影，肺纹理模糊，符合新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）Ⅱ期改变。

血常规（入院后1小时）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白165g/L，血小板计数250×10?/L，C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常＜8mg/L），提示无明显感染征象。

血生化检查（入院后2小时）：血糖3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血钾4.2mmol/L，血氯100mmol/L，总胆红素85μmol/L，直接胆红素15μmol/L，白蛋白30g/L，肝肾功能指标（谷丙转氨酶、血肌酐）均在正常范围。

（四）呼吸机应用指征评估

根据患儿临床表现及检查结果，符合呼吸机应用指征：①呼吸急促（呼吸频率＞60次/分）伴明显呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征），经头罩吸氧（氧浓度60%）30分钟后，SpO?仍＜90%；②血气分析提示严重低氧血症（PaO?＜50mmHg）及呼吸性酸中毒（PaCO?＞55mmHg）；③胸部X线片提示RDSⅡ期，肺通气功能受损；④患儿为早产儿，肺表面活性物质缺乏，自主呼吸难以维持有效肺通气。经家属知情同意后，于入院后1.5小时给予气管插管并行呼吸机辅助通气治疗。

二、护理问题与诊断

（一）低效性呼吸型态与新生儿呼吸窘迫综合征导致肺通气不足、肺顺应性降低有关

患儿存在呼吸急促（65次/分）、三凹征、呻吟，血气分析提示PaCO?升高、PaO?降低，呼吸机辅助通气期间需依赖机械通气维持有效呼吸，自主呼吸难以满足机体氧供需求，符合低效性呼吸型态的护理诊断标准。

（二）有感染的风险与气管插管侵入性操作、早产儿免疫力低下、NICU环境暴露有关

患儿为早产儿，免疫系统发育不成熟，免疫球蛋白水平低；气管插管破坏呼吸道自然防御屏障，呼吸机管路、湿化器等设备可能成为病原微生物滋生载体；NICU内人员流动、操作频繁，增加交叉感染风险，故存在感染风险。

（三）营养失调：低于机体需要量与早产儿吸吮吞咽功能差、呼吸耗能增加、肠道喂养延迟有关

患儿出生体重1500g（极低出生体重儿），吸吮反射、吞咽反射尚未成熟，无法经口喂养；呼吸机辅助通气期间呼吸肌持续工作，能量消耗较正常新生儿增加20%-30%；入院初期因病情不稳定需延迟肠道喂养，仅能通过静脉补充部分营养，易导致营养摄入不足，无法满足生长发育需求。

（四）有皮肤完整性受损的风险与早产儿皮肤屏障功能差、长期卧床受压、温箱环境刺激有关

患儿皮肤角质层薄，表皮与真皮连接疏松，屏障功能不完善，易受外界刺激损伤；呼吸机辅助通气期间需长期卧床，臀部、足跟、肩胛部等部位持续受压，局部血液循环不畅；温箱内温度、湿度控制不当或皮肤清洁护理不及时，可能加重皮肤损伤风险。

（五）患儿父母焦虑与患儿病情危重、入住NICU与家属分离、对治疗预后不确定有关

患儿父母因患儿出生后立即转入NICU，无法持