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新生儿胃食管反流个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患儿张某，男，出生12天，胎龄36周，晚期早产儿，G1P1，因“反复溢奶、奶量摄入不足5天”于202X年X月X日入院。母亲孕期无高血压、糖尿病等并发症，分娩时无窒息史，患儿出生时Apgar评分1分钟8分（肤色扣1分、呼吸扣1分），5分钟9分（呼吸扣1分），出生体重2.4kg，身长45cm，头围31cm。出生后第3天因“新生儿高胆红素血症”在当地医院接受蓝光治疗3天，治愈出院，无其他疾病史，无药物过敏史，父母均体健，无消化系统疾病及遗传病史。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉：出生后7天起，患儿每次喂奶后均出现溢奶，每日3-5次，奶量摄入较同龄宝宝少，近3天体重无增长。

现病史：患儿出生后前6天喂养基本正常，每次奶量25-30ml，每日8次，无明显溢奶；出生后第7天开始，喂奶后10-20分钟出现溢奶，量约5-10ml/次，多为乳白色奶液，偶见少量奶凝块，无咖啡色或黄绿色液体，无喷射性呕吐。喂奶时患儿偶有轻微呛咳，精神反应尚可，哭声响亮，但吃奶时易疲劳，每次吃奶需20-30分钟，中途需暂停休息1-2次。每日喂奶8次，每次奶量维持在25-30ml，每日总奶量约200-240ml，较同龄晚期早产儿每日所需奶量（300-350ml）明显不足。近3天体重无增长，入院时体重2.3kg，较出生时下降0.1kg，家长因担忧患儿病情前来我院就诊，门诊以“新生儿胃食管反流？”收入新生儿科。

（三）体格检查

入院当天体格检查：体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸42次/分，血压65/40mmHg，体重2.3kg，身长46cm，头围32cm。神志清楚，精神反应可，哭声响亮；皮肤黏膜面色红润，无黄染、皮疹，皮肤弹性尚可，前囟平软，约1.5cm×1.5cm，无凹陷或膨隆；头颅五官无畸形，双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物；颈部无抵抗，无包块；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分，无压痛、反跳痛；肛门生殖器外观正常；四肢活动自如，肌张力正常，吸吮反射、握持反射、拥抱反射均引出，反射对称。

（四）辅助检查

血常规（入院当天）：白细胞10.2×10?/L（正常参考值6-17.5×10?/L），中性粒细胞55%（正常40%-60%），淋巴细胞40%（正常30%-50%），血红蛋白145g/L（正常140-220g/L），血小板250×10?/L（正常100-300×10?/L），C反应蛋白8mg/L（正常10mg/L），提示无明显细菌感染。

血生化（入院当天）：总蛋白52g/L（正常55-70g/L），白蛋白30g/L（正常35-50g/L），球蛋白22g/L（正常20-30g/L），总胆红素65μmol/L（正常221μmol/L），直接胆红素8μmol/L（正常6μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常0-40U/L），血糖4.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血钠135mmol/L（正常130-150mmol/L），血钾4.0mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血氯100mmol/L（正常96-110mmol/L）。结果提示轻度低蛋白血症，考虑与奶量摄入不足导致营养吸收减少有关；直接胆红素略高，无临床意义。

腹部B超（入院第2天）：肝、胆、胰、脾形态大小正常，实质回声均匀，无占位性病变；胃内可见少量潴留液，深度约1.2cm，幽门管厚度约2.5mm（正常4mm），幽门管长度约12mm（正常18mm），排除幽门狭窄、幽门痉挛等导致呕吐的疾病。

食管pH监测（入院第3天，24小时监测）：pH4的总时间百分比为18%（正常参考值5%），反流次数32次/24小时（正常10次/24小时），最长反流持续时间15分钟，反流持续时间≥5分钟的次数4次，提示中度胃食管反流。

胸部X线片（入院第1天）：双肺纹理清晰，未见斑片状、条索状阴影，心影大小、形态正常，纵隔无移位，肋膈角清晰，排除肺炎、吸入性肺炎等并发症。

（五）病情评估总结

患儿为晚期早产儿，出生12天，因中度新生儿胃食管反流导致反复溢奶、奶量摄入不足，出现轻度低蛋白血症及体重下降；无感染、幽门狭