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胸壁软组织损伤个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“左侧胸壁撞击后疼痛、肿胀3小时”于202X年X月X日14:00入院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。有20年吸烟史，每日约10支；15年饮酒史，每日饮白酒约2两，入院后已告知其吸烟饮酒对损伤恢复的不利影响，患者表示愿意配合戒烟戒酒。

（二）受伤经过

患者于入院当日11:00骑电动自行车行驶至城郊路口时，与一辆小型轿车发生侧面碰撞，其左侧躯干直接撞击轿车车门。撞击瞬间患者即感左侧胸壁剧烈疼痛，呈持续性钝痛，疼痛随深呼吸、咳嗽及身体活动明显加剧，同时伴有左侧胸壁局部肿胀。受伤后患者神志始终清醒，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难、咯血，无腹痛、腹胀等不适。路人发现后拨打120急救电话，患者被送至我院急诊，急诊完善胸片、血常规等检查后，以“左侧胸壁软组织损伤”收入我科进一步治疗。

（三）临床表现

入院查体：体温（T）36.8℃，脉搏（P）88次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）125/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%（自然空气环境下）。患者神志清楚，精神状态尚可，呈急性病容，查体合作。左侧胸壁第3-6肋区域可见范围约10cm×8cm的皮下淤血，局部皮肤肿胀明显，触诊压痛显著，无皮肤破损及开放性伤口。胸廓对称，无畸形，左侧胸廓呼吸动度较右侧稍减弱，双侧语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，心律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛程度进行评估，入院时患者VAS评分为6分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），且明确表示疼痛主要集中在左侧胸壁撞击区域，夜间因疼痛影响睡眠。

（四）辅助检查

影像学检查：急诊胸片（202X年X月X日，片号：XXX）示：双肺纹理走行自然、清晰，未见明显渗出影及实变影；心影大小、形态未见异常，心胸比约0.5；双侧肋膈角锐利，膈面光滑；双侧肋骨走行连续，骨皮质完整，未见明确骨折线，未见气胸、胸腔积液等征象，排除肋骨骨折及胸腔内损伤。

实验室检查：急诊血常规（202X年X月X日，标本号：XXX）：白细胞计数（WBC）11.5×10?/L（参考值：4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）79.2%（参考值：50.0-70.0%），淋巴细胞百分比（LYMPH%）16.8%（参考值：20.0-40.0%），血红蛋白（Hb）138g/L（参考值：120-160g/L），血小板计数（PLT）256×10?/L（参考值：100-300×10?/L），提示存在轻度应激性炎症反应，无明显贫血及血小板异常。

凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.3秒（参考值：11.0-13.0秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.6秒（参考值：25.0-35.0秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值：14.0-21.0秒），纤维蛋白原（FIB）3.8g/L（参考值：2.0-4.0g/L），凝血功能基本正常，仅APTT轻度延长，考虑与外伤应激相关，无出血风险增加迹象。

肝肾功能检查：谷丙转氨酶（ALT）32U/L（参考值：0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（参考值：0-40U/L），总胆红素（TBIL）15.6μmol/L（参考值：3.4-20.5μmol/L），肌酐（Cr）85μmol/L（参考值：53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值：3.1-8.0mmol/L），肝肾功能指标均在正常范围，无脏器功能损伤。

电解质检查：血钾3.8mmol/L（参考值：3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值：135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值：96-108mmol/L），电解质平衡，无紊乱情况。

其他检查：急诊心电图示窦性心律，心率86次/分，各导联P波、QRS波、T波形态正常，无ST-T段异常改变，排除心脏损伤及心律失常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与左侧胸壁软组织挫伤导致的局部炎症反应、毛细血管破裂及组织水肿有关。证据：患者入院时主诉左侧胸壁持续性钝痛，VAS评分为6分，深呼吸、咳嗽及床上翻身时疼痛明显加剧；查体可见左侧胸壁第3-6肋区域皮下淤血、肿胀，触诊压痛显著，患者因疼痛不敢随