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血管性痴呆康复个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，育有1子1女，子女均在本地居住，家属照护意愿强。患者于202X年X月X日因“记忆力减退2年，加重伴左侧肢体活动不利1个月”入院，入院诊断为“血管性痴呆（中度）、多发性脑梗死（恢复期）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病”。

（二）病史采集

现病史：患者2年前无明显诱因出现记忆力减退，初期表现为忘记近期发生的小事（如忘记是否吃过饭、忘记随手放置的物品位置），家属未重视；1年前记忆力减退加重，外出后需家属寻找才能回家，日常生活需家属协助整理衣物；1个月前突发左侧肢体活动不利，左上肢抬举困难，左下肢行走拖沓，伴情绪低落、少言寡语，对以往喜爱的下棋活动无兴趣，夜间偶有躁动，曾自行拔除输液针，家属为求进一步治疗送至我院。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（波动于150-170/90-100mmHg）；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L；多发性脑梗死病史3年，曾于202X年因“脑梗死”住院治疗，出院后未规律进行康复训练。

个人史与家族史：无吸烟、饮酒史，无药物过敏史；父亲因“脑卒中”去世，母亲患有“高血压病”。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，空腹血糖8.8mmol/L。

意识与精神状态：意识清楚，表情淡漠，情绪低落，对提问回答缓慢，部分问题需家属提醒；定向力差，不能准确说出当前日期、病房号，能识别子女但偶有混淆。

神经系统评估：左侧额纹对称，左侧鼻唇沟略浅；左上肢肌力4级（可抬举至胸前，对抗轻微阻力），左下肢肌力3级（可屈膝站立，不能对抗阻力），右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性；四肢肌张力正常，无肌肉萎缩；浅感觉（痛觉、触觉）对称存在，深感觉（位置觉、振动觉）正常。

日常生活能力：不能独立穿衣、洗漱，需家属协助；进食速度慢，偶有洒漏；如厕需家属陪同，不能自主控制排便（近1个月出现2次尿失禁）。

（四）认知功能与心理社会评估

认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）评分18分（总分30分，中度认知障碍），其中定向力4分（时间定向2分、地点定向2分），记忆力3分（即刻记忆1分、延迟记忆2分），注意力与计算力2分（100-7=93，再减7=86，后续无法计算），语言能力5分（命名2分、复述1分、理解2分），视空间能力3分（临摹五角星2分、穿衣1分）；日常生活能力量表（ADL）评分65分（总分100分，中度依赖），其中躯体生活自理能力30分（进食8分、洗漱6分、穿衣6分、如厕5分、行走5分），工具性日常生活能力35分（购物5分、做饭5分、打电话5分、服药5分、理财5分、做家务5分、交通5分）。

心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）评分58分（标准分，中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分55分（标准分，轻度抑郁）；患者自述“觉得自己没用，连累家人”，不愿与其他患者交流，常独自卧床。

社会支持评估：家属（子女、配偶）照护意愿强，每日有家属陪护，但缺乏血管性痴呆照护知识；家庭经济状况良好，能承担治疗与康复费用；患者退休前人际关系融洽，目前因疾病与以往社交圈脱节。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞60%，血红蛋白130g/L，血小板210×10?/L；生化全套：空腹血糖8.8mmol/L，餐后2h血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；甘油三酯2.2mmol/L，总胆固醇5.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L；肝肾功能、电解质正常。

影像学检查：头颅MRI示“双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗死，脑白质疏松，脑萎缩（以额叶、颞叶为主）”；颈动脉超声示“双侧颈动脉内膜增厚，左侧颈动脉斑块形成（大小约1.2cm×0.3cm）”。

其他检查：心电图示“窦性心律，大致正常心电图”；尿常规示“尿糖（+），尿蛋白（-）”。

二、护理问题与诊断

（一）记忆受损：与脑组织缺血缺氧导致额叶、颞叶认知中枢受损有关

依据：MMSE量表记忆力项目评分3分，患者不能回忆入院当天早餐食物，忘记子女近期探望时间，需家属反复提醒日常事务。

（二）躯体活动障碍：与脑梗死