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咽喉反流性疾病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员，身高162cm，体重68kg，BMI25.9kg/m2（超重）。患者于2025年3月10日因“反复咽痛、咽部异物感伴反酸3个月，加重1周”前往我院耳鼻喉科门诊就诊，门诊以“咽喉反流性疾病（LaryngopharyngealRefluxDisease，LPRD）”收入院，住院号：2025031008，入院时间：2025年3月10日14:00。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现咽痛，呈持续性钝痛，VAS评分（视觉模拟评分法）波动于4-6分，伴咽部异物感，自觉“有东西卡着咽不下去也吐不出来”，同时出现餐后反酸，每日发作3-4次，以餐后1-2小时及夜间平卧时明显，偶伴烧心感（胸骨后烧灼感），无恶心、呕吐，无吞咽困难，无声音嘶哑。患者曾自行服用“咽炎片”“奥美拉唑（自行购买，剂量不详）”，症状缓解不明显，仍反复发作。1周前因加班频繁、饮食不规律（常吃外卖、喝咖啡），上述症状加重，咽痛VAS评分升至7分，反酸每日发作4-5次，夜间因反酸惊醒2-3次，咽部异物感明显加重，影响进食及睡眠，遂来院就诊。

（三）既往史

患者有“原发性高血压”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认胃溃疡、十二指肠溃疡病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；否认吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，但近1年因工作压力大，常熬夜、吃宵夜。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（室内空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，自述夜间睡眠差，饮食量较前减少约1/3；体型超重，腹部无膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。

专科评估：咽部黏膜弥漫性充血，咽后壁淋巴滤泡增生（++），会厌谷黏膜轻度水肿，声带边缘略增厚、充血，运动良好，闭合无明显异常；间接喉镜下未见食管入口处明显异常，无食物残留；颈部未触及肿大淋巴结，无压痛。

（五）辅助检查

喉镜检查（2025年3月10日，门诊）：喉咽黏膜红斑（会厌谷、梨状窝区域明显），声带水肿（轻度），喉室黏膜轻度充血，符合“咽喉反流性疾病喉镜表现”（RFS评分：7分，RFS为反流发现评分，0-4分为轻度，5-10分为中度，11-18分为重度）。

24小时喉咽食管pH监测（2025年3月11日，住院）：采用DigitrapperMKⅢpH监测仪，经鼻腔插入pH电极至喉咽区（电极尖端位于UES上方2cm处），连续监测24小时。结果显示：DeMeester评分38.6（正常参考值14.72），喉咽区pH4的总时间百分比为8.2%（正常1%），反流次数32次（正常6次），其中夜间反流15次（占比46.9%），最长反流持续时间12.5分钟，符合“中度咽喉反流”诊断标准。

胃镜检查（2025年3月12日，住院）：食管下段黏膜充血、水肿（距门齿38-40cm处），无糜烂及溃疡；胃黏膜轻度充血，胃窦部黏膜散在点状红斑；十二指肠球部及降部未见异常；幽门螺杆菌（Hp）检测（尿素呼气试验）：阴性（DOB值0.8，正常4.0）。

血常规（2025年3月10日，入院急查）：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比32.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L，无明显异常。

肝肾功能、电解质（2025年3月10日，入院急查）：谷丙转氨酶45U/L（正常0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶38U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，均在正常范围（谷丙转氨酶轻度升高考虑与近期熬夜、饮食不规律有关）。

血压动态监测（2025年3月11日-3月12日，住院）：24小时平均血压132/83mmHg，日间平均血压135/85mmHg，夜间平均血压128/78mmHg，无明显血压波动，降压药物效果稳定。

二、护理问题与诊断

根据患者张某的病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）慢性疼痛：咽痛

相关因素：