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腰椎术后脑脊液漏个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，因“腰痛伴双下肢麻木无力2年，加重1周”于2025年X月X日入院。患者2年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，伴双下肢麻木无力，活动后加重，休息后可部分缓解，未规律治疗；1周前上述症状明显加重，行走时双下肢无力感显著，无法长时间站立，夜间因腰痛影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“L4/5椎间盘突出症”收入骨科病房。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史，吸烟30年，每日10支，已戒烟1年；饮酒20年，每周饮酒2-3次，每次约200ml白酒，入院前1周停止饮酒。家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

（二）术前评估

症状与体征：入院时患者神志清楚，精神尚可，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/85mmHg。腰部活动受限，前屈30°、后伸10°、左右侧屈各15°，L4/5棘突及椎旁压痛（+），叩击痛（+），并向双下肢放射；双下肢直腿抬高试验（+），左侧抬高30°，右侧抬高25°；双下肢皮肤感觉减退，左侧小腿外侧及足背明显，右侧足底明显；双下肢肌力：左侧股四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，足背伸肌力3级；右侧股四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，足背伸肌力3级；双侧膝反射、跟反射减弱，病理反射未引出。

辅助检查：术前腰椎MRI示L4/5椎间盘突出（中央型），突出髓核组织约0.8cm×1.2cm，压迫硬膜囊及双侧神经根，硬膜囊形态不规则，脊髓信号未见明显异常；腰椎X线片示L4/5椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生；血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

心理与社会评估：患者对疾病认知程度一般，担心手术效果及术后恢复，害怕术后遗留功能障碍，存在轻度焦虑情绪；家属对患者支持度高，愿意配合治疗与护理，家庭经济条件良好，能承担手术及治疗费用。

（三）手术与术后病情变化

患者于2025年X月X日在全麻下行“L4/5椎间盘髓核摘除术+椎间融合术”，手术历时120分钟，术中出血约150ml，术中见L4/5椎间盘髓核组织突出明显，硬膜囊受压变形，操作过程中硬膜囊有微小破损（约0.3cm），术中给予明胶海绵覆盖+生物蛋白胶封闭。术后患者安返病房，留置硬膜外引流管1根，引流袋固定于床旁，切口敷料干燥，无渗血渗液。

术后6小时，护士观察到引流液颜色由淡血性转为清亮透明，量约120ml；术后12小时，引流液量增至180ml，仍为清亮透明，伴少量泡沫，患者诉轻微头痛、头晕，平卧时症状减轻，坐起时加重；急查血常规：白细胞7.0×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L；脑脊液常规（引流液送检）：外观清亮透明，白细胞5×10?/L（正常参考值0-10×10?/L），蛋白定量0.4g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），糖3.5mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值118-128mmol/L），符合脑脊液特征，确诊为腰椎术后脑脊液漏。

术后24小时，患者头痛症状加重，VAS疼痛评分4分，平卧时头痛缓解，翻身或改变体位时头痛明显；引流液量200ml，清亮透明；体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg；皮肤弹性稍差，口唇略干，尿量约1400ml/24h（正常成人尿量1500-2000ml/24h），提示存在轻度体液不足倾向。

二、护理问题与诊断

（一）有体液不足的风险

与脑脊液持续漏出导致体液丢失有关。证据：术后12小时脑脊液漏出量180ml，24小时漏出量200ml；患者口唇略干，皮肤弹性稍差，尿量1400ml/24h，低于正常范围；患者诉轻微头晕，改变体位时明显，符合轻度体液不足表现。

（二）有感染的风险

与脑脊液漏导致硬膜外腔与外界相通、引流管留置破坏皮肤屏障有关。证据：患者留置硬膜外引流管，脑脊液持续漏出，硬膜外腔正常密闭环境被破坏；术后血常规白细胞7.0×10?/L，虽在正常范围，但中性粒细胞百分比62%，略高于术前基础值（60%）；手术切口为Ⅱ类切口，存在潜在污染风险；患者既往有长期吸烟史，机体抵抗力较健康