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营养性缺铁性贫血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，38岁，某公司行政职员，身高160cm，体重52kg，于202X年X月X日因“乏力、头晕2个月，加重1周”入院。患者无吸烟、饮酒史，日常作息规律，每日睡眠时间约7小时，近2个月因乏力、头晕影响工作效率，日常工作中需频繁休息，遂前往我院就诊。

（二）主诉与现病史

主诉：乏力、头晕2个月，加重1周。

现病史：2个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后症状明显加重，伴间断性头晕，无头痛、视物模糊，当时未予重视，未进行任何诊疗。1周前上述症状加重，出现面色苍白、活动后心悸，日常步行500米即需停下休息，休息10-15分钟后症状可稍有缓解，夜间偶有失眠，无胸痛、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，为进一步诊治来院。门诊查血常规示Hb72g/L，以“贫血原因待查”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲尚可，睡眠质量下降，大小便正常，近2个月体重无明显变化（波动±1kg）。

（三）既往史与个人史

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物、食物过敏史。

月经史：13岁初潮，月经周期28-30天，经期7-8天，经量较多（每日需更换卫生巾5-6片，夜间需更换1-2片，较同龄女性经量多1/3左右），近1年经量无明显增减，无痛经。

婚育史：25岁结婚，育有1子（10岁，体健），配偶体健。

个人史：出生并长期居住于本地，无疫区、疫水接触史，日常饮食以素食为主，每周食用肉类1-2次，每次约50g，蛋类每周2-3次，每次1个，几乎不饮用奶制品，每日饭后饮用浓茶1-2杯。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。脉搏稍快，与贫血导致组织缺氧、心率代偿性加快有关。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜、甲床苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。指甲变脆、失去光泽，出现反甲（指甲中部凹陷，边缘翘起），毛发略显干枯、易脱落。

呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，呼吸节律规整，无呼吸急促。

循环系统：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分），无腹胀、腹部包块。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，闭目难立征阴性。

运动系统：四肢活动自如，无关节疼痛、畸形，无肌肉萎缩。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：Hb（血红蛋白）72g/L（正常女性参考值110-150g/L），RBC（红细胞计数）3.0×1012/L（正常女性参考值3.8-5.1×1012/L），MCV（平均红细胞体积）70fl（正常参考值82-100fl），MCH（平均红细胞血红蛋白量）22pg（正常参考值27-34pg），MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）280g/L（正常参考值316-354g/L），WBC（白细胞计数）5.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），PLT（血小板计数）230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。结果提示小细胞低色素性贫血，符合缺铁性贫血血常规特点。

铁代谢指标（入院第2天）：血清铁6.8μmol/L（正常女性参考值9-30μmol/L），总铁结合力75μmol/L（正常女性参考值50-77μmol/L），血清铁蛋白8μg/L（正常女性参考值12-150μg/L），转铁蛋白饱和度9.1%（正常参考值20%-55%）。血清铁、血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度均降低，总铁结合力正常偏高，进一步支持缺铁性贫血诊断。

网织红细胞计数（入院第2天）：1.2%（正常参考值0.5%-1.5%），处于正常范围下限，提示骨髓造血功能未受抑制，为缺铁性贫血典型表现。

大便潜血试验（入院第2天）：阴性，排除消化道出血导致的铁丢失过多。

妇科超声（入院第3天）：子宫大小约5.5cm×4.2cm×3.8cm，子宫内膜厚度0.8cm，双侧卵巢大小、形态正常，未见明显占位性病变，排除子宫、卵巢病变导致的月经过多。

肝肾功能（入院第2天）：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.8-7.5mmol/L），肝肾功能正