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张某护理安全隐患排查个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，72岁，已婚，退休教师，因“咳嗽咳痰伴胸闷气促3天，加重1天”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服氨氯地平5mg每日1次，血压控制在140-155/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5g每日3次，血糖控制不佳（空腹8-10mmol/L，餐后2h12-15mmol/L），伴双下肢糖尿病周围神经病变（感觉减退、麻木）；无手术、外伤史，无药物过敏史；患者独居，子女每周探望1次，日常生活可部分自理（需借助拐杖行走）。

（二）入院病情评估

症状体征：入院时体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，身高158cm，体重60kg，BMI24.0kg/m2。意识清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀；咽部充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，可闻及双肺下叶散在湿啰音，未闻及哮鸣音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢轻度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱，双足底感觉减退（针刺觉、触觉评分3分，正常为5分）；生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50%-70%），C反应蛋白68mg/L（正常参考值0-10mg/L）；空腹血糖11.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2h血糖16.8mmol/L，糖化血红蛋白8.5%（正常参考值4%-6%）；血生化示血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血肌酐88μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；胸片示双肺下叶斑片状模糊影，提示肺部感染；心电图示窦性心动过速（心率103次/分），无ST-T段改变；足部超声示双下肢动脉轻度硬化，血流速度减慢。

（三）护理安全隐患评估

跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估量表，患者因高血压常出现头晕（近1周发作2次）、糖尿病周围神经病变致双下肢感觉减退、需借助拐杖行走，评分45分（≥45分为高风险），存在高跌倒风险。

压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估量表，患者因胸闷气促需长期卧床（每日卧床时间＞12h）、双下肢轻度水肿、营养状况中等（血清白蛋白32g/L，正常参考值35-50g/L），评分18分（15-18分为中度风险），存在中度压疮风险。

血糖波动风险：患者入院时空腹血糖11.2mmol/L、餐后2h16.8mmol/L，且感染应激状态会进一步升高血糖；既往口服降糖药控制不佳，拟加用胰岛素治疗，存在低血糖（胰岛素剂量不当）及高血糖（剂量不足）双重风险。

用药安全风险：患者目前需联用5种药物（氨氯地平、二甲双胍、胰岛素、头孢哌酮舒巴坦、氨溴索），其中氨氯地平可能致下肢水肿（与患者现有水肿叠加），二甲双胍与胰岛素联用可能增加低血糖风险，存在药物相互作用及不良反应风险。

感染扩散风险：患者肺部感染症状明显（高热、咳黄脓痰），白细胞及CRP显著升高，且老年、糖尿病患者免疫力低下（CD4?T淋巴细胞计数280个/μl，正常参考值400-1200个/μl），若感染控制不佳，可能引发脓毒症、呼吸衰竭等并发症，存在感染扩散风险。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺部感染导致肺通气/换气功能障碍有关。依据：患者胸闷气促，呼吸24次/分（正常成人12-20次/分），口唇轻度发绀，双肺下叶闻及湿啰音，胸片示双肺下叶炎症。

（二）血糖过高

与胰岛素分泌不足、感染应激状态有关。依据：入院时空腹血糖11.2mmol/L、餐后2h16.8mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，均高于正常范围；患者存在肺部感染，应激反应可进一步拮抗胰岛素作用，加重血糖升高。

（三）有跌倒的风险

与高血压致头晕、糖尿病周围神经病变致双下肢感觉减退、活动能力下降有关。依据：患者近1周头晕发作2次，双足底针刺觉、触觉评分3分（感觉减退），需借助拐杖行走，Morse跌倒风险评分45分（高风险）。

（四）有压疮的风险

与长期卧床（每日卧床＞12h）、双下肢水肿、血清白蛋白偏低（32g/L）有关。依据：患者因胸闷气促活动受限，卧床时