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肿瘤标志物监测个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，56岁，汉族，已婚，育有1子，初中文化程度，退休工人，家庭经济状况中等。入院时间为202X年X月X日，入院科室为消化内科肿瘤专科，住院号XXX。患者主诉“确诊乙状结肠癌3月，化疗后1月，为监测病情入院”。

（二）现病史

患者3月前无明显诱因出现排便习惯改变，表现为排便次数增多（每日3-4次），伴黏液脓血便，偶有腹痛（下腹隐痛，VAS评分3-4分），未予重视。1月后症状加重，体重下降5kg，遂至当地医院就诊。肠镜检查示“乙状结肠距肛门25cm处见菜花样肿物，占据肠腔1/2周径，活检质脆易出血”；病理结果回报“乙状结肠中分化腺癌，浸润浆膜层，伴淋巴结转移（2/12）”。腹部增强CT示“肝S5段转移灶，大小约2.3cm×1.8cm，无腹水，无腹腔淋巴结肿大”。

确诊后于我院行“XELOX方案化疗”（卡培他滨1500mgpobidd1-d14+奥沙利铂130mg/m2ivgttd1，每21天为1周期），已完成2周期化疗。化疗期间出现轻度恶心（每日1-2次，非喷射性，呕吐物为胃内容物），无呕吐，伴轻度乏力（PS评分2分）。本次为行第3周期化疗前肿瘤标志物监测及病情评估入院，入院时患者精神尚可，食欲稍差（每日进食量约为平时80%），睡眠可（每日6-7小时），二便正常（排便每日1-2次，无脓血便），近1周体重无明显变化。

（三）既往史

患者既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgpoqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；无“糖尿病、冠心病”等慢性病史；无“肝炎、结核”等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划。

（四）身体评估

生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然空气下）。

一般状况：身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m2，营养中等；神志清楚，精神尚可，步入病房，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大（颈部、腋窝、腹股沟）。

专科查体：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，下腹轻压痛（无反跳痛），肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；肛门指检未触及肿物，指套退出无血染。

其他系统：头颅五官无异常，颈软无抵抗，气管居中；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

肿瘤标志物（化疗前后动态监测）：

确诊时（202X年X月X日）：CEA89.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-9453U/ml（正常参考值0-37U/ml），CA24268U/ml（正常参考值0-20U/ml），AFP3.2ng/ml（正常）。

第1周期化疗后14天（202X年X月X日）：CEA62.3ng/ml，CA19-9312U/ml，CA24245U/ml。

第2周期化疗后14天（202X年X月X日）：CEA45.2ng/ml，CA19-9210U/ml，CA24232U/ml。

本次入院（202X年X月X日）：CEA41.8ng/ml，CA19-9186U/ml，CA24228U/ml。

影像学检查：

腹部增强CT（202X年X月X日，本次入院前1周）：肝S5段转移灶较前缩小（1.9cm×1.5cm），无新发病灶；乙状结肠原发灶稳定，无肠腔狭窄加重；腹腔、盆腔无积液。

实验室检查：

血常规：Hb118g/L（正常110-150g/L），WBC5.8×10?/L（正常4-10×10?/L），PLT235×10?/L（正常100-300×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%）。

生化指标：白蛋白36.5g/L（正常35-50g/L），ALT32U/L（正常0-40U/L），AST28U/L（正常0-40U/L），肌酐68μmol/L（正常44-133μmol/L），血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。

凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），APTT35s（正常25-37s），INR1.05（正常0.8-1.2）。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑：与担心肿瘤进展、化疗