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重型颅脑损伤重症患者张某个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，48岁，已婚，货车司机，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”于2025年X月X日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，无手术史、药物过敏史，吸烟20年（每日10支），偶饮酒（每周1-2次，每次约250ml啤酒）。

（二）入院病情描述

患者2小时前驾驶货车与小型轿车相撞，撞击后头部撞击方向盘，当即出现意识障碍，呼之不应，伴呕吐2次（为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质），无抽搐、大小便失禁。家属现场呼叫120，急诊途中予吸氧、建立静脉通路（生理盐水500ml静滴），送至我院时仍呈浅昏迷状态。

入院查体：体温38.1℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（未吸氧状态）。意识状态：GCS评分6分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应4分），对疼痛刺激仅能出现右侧肢体回缩反应，左侧肢体无明显动作。瞳孔：双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径3.5mm，右侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝。神经系统：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，双侧巴氏征阳性。头颅外观：额部可见约4cm×5cm头皮血肿，局部皮肤擦伤，无活动性出血；耳鼻咽喉未见异常分泌物。心肺腹查体：双肺可闻及散在湿啰音，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（4次/分），肝脾未触及。

（三）辅助检查结果

影像学检查：急诊头颅CT（2025年X月X日13:00）示：右侧额颞叶脑挫伤伴脑内血肿（出血量约30ml），右侧硬膜下血肿（最大厚度约8mm），蛛网膜下腔出血，中线结构向左移位约5mm；颅骨未见明显骨折；胸部CT示双肺下叶散在渗出影，考虑肺挫伤可能。

实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白110g/L，血小板计数210×10?/L；生化检查：血糖9.8mmol/L，血钠148mmol/L，血钾3.8mmol/L，血氯105mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，白蛋白32g/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体1.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3.5mmol/L。

（四）入院诊断

重型闭合性颅脑损伤：①右侧额颞叶脑挫伤伴脑内血肿；②右侧硬膜下血肿；③蛛网膜下腔出血；④脑疝前期（中线移位＞5mm，瞳孔不等大）；2.双肺挫伤；3.头皮血肿（额部）；4.应激性高血糖。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

急性意识障碍：与脑挫伤、颅内血肿导致脑组织缺血缺氧、颅内压增高有关。依据：患者入院时GCS评分6分，呈浅昏迷状态，对疼痛刺激仅能出现肢体回缩反应，无法遵嘱动作或言语交流。

有颅内压增高致脑疝的风险：与脑挫伤后脑水肿、脑内血肿压迫脑组织有关。依据：头颅CT示右侧额颞叶血肿（30ml）、硬膜下血肿（8mm），中线移位5mm，双侧瞳孔不等大，入院时血压165/95mmHg（颅内压增高代偿性血压升高），脉搏112次/分（代偿性心率加快）。

低效性呼吸型态：与意识障碍致咳嗽反射、吞咽反射减弱，气道分泌物潴留，肺挫伤有关。依据：患者呼吸频率26次/分（正常12-20次/分），呼吸浅快，SpO?90%（未吸氧），双肺闻及湿啰音，动脉血气示低氧血症（PaO?65mmHg）、轻度呼吸性酸中毒（PaCO?48mmHg）。

有感染的风险（肺部、尿路感染）：与气管插管、留置导尿管、意识障碍致免疫力下降有关。依据：患者存在肺挫伤基础，需行气管插管机械通气，计划留置导尿管监测尿量，血常规示白细胞及中性粒细胞升高（提示应激性炎症反应）。

营养失调：低于机体需要量，与意识障碍致不能经口进食、应激状态下能量消耗增加有关。依据：患者呈浅昏迷状态，无法自主进食，白蛋白32g/L（正常35-50g/L），血糖9.8mmol/L（应激性高血糖，提示代谢紊乱）。

有皮肤完整性受损的风险（压疮）：与意识障碍致肢体活动障碍、长期卧床局部皮肤受压，营养不良有关。依据：患者GCS6分，自主活动能力丧失，需长期卧床，白蛋白水平偏低（影响皮肤修复能力），额部已存在头皮血肿。

有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床致肢体活动减少、血流