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重症肌无力危象个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，已婚，农民，于202X年X月X日19:30因“进行性呼吸困难伴吞咽困难6小时”急诊入院。患者身高158cm，体重52kg，既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者缘于10年前无明显诱因出现双眼睑下垂，活动后加重，休息后缓解，曾于当地医院就诊，行肌电图、乙酰胆碱受体抗体检测等检查后，确诊为“重症肌无力（眼肌型）”，长期口服溴吡斯的明片60mg/次，3次/日治疗，症状控制可，日常生活不受限。

6小时前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，伴乏力明显加重，随后出现吞咽困难，进食流质食物时呛咳，继而出现呼吸困难，呈进行性加重，休息后无缓解，伴胸闷、气促，不能平卧，无胸痛、咯血，无头晕、意识障碍。家属急呼120，急诊送至我院，途中给予鼻导管吸氧（3L/min），血氧饱和度维持在85%-88%。急诊查血气分析（吸氧状态下）：pH7.31，PaO256mmHg，PaCO268mmHg，HCO3-28mmol/L，BE-1.2mmol/L；血常规：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比86.5%，淋巴细胞百分比10.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。急诊以“重症肌无力危象、Ⅱ型呼吸衰竭”收入我科ICU。

（三）既往史与个人史

既往史：10年前确诊重症肌无力（眼肌型），长期规律服用溴吡斯的明片，未擅自停药或调整剂量；5年前曾因“肺部感染”诱发肌无力症状加重，于当地医院住院治疗（具体不详），经抗感染、调整溴吡斯的明剂量后好转出院，未出现呼吸衰竭。无手术史、输血史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无职业暴露史，饮食规律，睡眠可，二便正常，日常从事家务劳动，发病前1周因农忙劳累，未充分休息。

（四）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸30次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度87%（鼻导管吸氧5L/min），体重52kg，BMI20.8kg/m2。

意识与精神状态：意识清楚，精神萎靡，烦躁不安，能简单应答，对自身病情表示担忧。

皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可，无压疮，甲床轻度发绀，口唇发绀。

头部与面部：双眼睑下垂，遮盖瞳孔上1/3，眼球活动自如，无复视；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。

胸部：胸廓对称，呼吸节律不规则，呈浅快呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动，可见胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷（三凹征阳性）；双肺听诊可闻及散在湿啰音，以双肺下叶明显，未闻及干啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

神经系统：四肢肌力检查：双上肢肌力3级，双下肢肌力3+级，肌张力正常；腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）均减弱；病理反射未引出；吞咽反射减弱，饮水试验4级（饮水时呛咳明显，不能顺利咽下）；咳嗽反射减弱，痰液不易咳出。

（五）辅助检查

实验室检查

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数13.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比86.5%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比10.2%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示细菌感染。

（2）血气分析（入院当日，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.31（参考值7.35-7.45），PaO256mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO268mmHg（参考值35-45mmHg），HCO3-28mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒代偿期。

（3）生化检查（入院次日）：血清白蛋白34g/L（参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素