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自闭症谱系障碍个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，4岁，2024年3月10日因“语言发育迟缓3年，社交互动差1年”就诊于某院儿科康复科。患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、产伤史，母乳喂养至1岁半。父亲32岁，母亲30岁，均健康，非近亲结婚，无自闭症、精神疾病家族史。患儿既往无重大疾病史及过敏史，日常夜间睡眠尚可，无夜惊、盗汗，每日饮水量约500ml。

（二）现病史

家长代诉，患儿1岁时出现异常表现：对呼唤无反应，不主动伸手求抱，与同龄儿童无任何互动；2岁时仍不能说单字，频繁出现重复开关门、原地转圈行为，每次持续10-15分钟，阻止后即哭闹不止；3岁入幼儿园后，无法适应集体生活，拒绝参与游戏，常独自坐在角落，进食偏好极端，仅吃白米饭和面条，拒绝蔬菜、肉类、水果。就诊时，患儿仅能发出“啊”“哦”等无意义音节，不回应名字，无危险意识（如过马路不躲避车辆）。

（三）专业评估结果

发育评估：2024年3月11日采用0-6岁儿童发育行为评估量表（DDST-II）评估，结果显示各能区发育严重滞后。大运动能区相当于2岁6个月水平（可独立行走，但无法双脚跳）；精细运动能区相当于2岁3个月水平（能抓握积木，但不能搭3块以上）；语言能区仅相当于1岁水平（无主动语言，不能理解“把球给妈妈”等简单指令）；适应能力能区相当于1岁6个月水平（能识别自己的杯子，但无法自主进食）；社交行为能区相当于1岁水平（拒绝对视，不主动寻求安慰）。经计算，发育商（DQ）=（2.5+2.25+1+1.5+1）/4×100≈45.6，属于重度发育迟缓。

心理行为评估：2024年3月12日采用自闭症行为量表（ABC），由家长与护理人员共同填写评估。该量表共57项，涵盖5个维度，张某具体得分如下：感觉能力12分（对大声关门、疼痛不敏感）；交往能力28分（不对视、不回应名字、拒绝触摸、无主动社交）；躯体运动能力15分（反复转圈、开关门，无怪异走路姿势）；语言能力22分（仅无意义音节，不能模仿说话、无语言理解）；生活自理能力18分（不能穿衣、进食需喂食、无法控制大小便）。总得分95分（ABC量表≥67分确诊自闭症），确诊为重度自闭症谱系障碍。

医学检查：2024年3月13日完成系列检查以排除其他病因。听力检查（纯音测听）显示双耳听力阈值20dBHL，听力正常；染色体核型分析为46，XY，无异常；头颅MRI显示双侧大脑半球对称，脑沟、脑回形态正常，脑室系统无扩张，脑干、小脑未见异常；血常规、肝肾功能、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）均在正常参考范围，排除代谢性疾病。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合张某的评估结果与临床表现，确定以下护理问题：

（一）社交互动障碍

与自闭症谱系障碍导致的社交沟通能力缺陷有关。诊断依据：张某拒绝与他人对视，不回应名字，无主动社交行为（如不与同龄儿童玩耍），拒绝他人触摸，不主动寻求安慰，ABC量表交往能力维度得分28分（远超正常范围）。

（二）语言沟通障碍

与自闭症谱系障碍导致的语言发育迟缓、语言理解及表达能力缺陷有关。诊断依据：张某4岁仅能发出无意义音节，无法说单字或词语，不能理解“坐下”“喝水”等简单指令，DDST-II语言能区发育年龄仅1岁，ABC量表语言能力维度得分22分。

（三）重复刻板行为

与自闭症谱系障碍导致的行为调节能力异常有关。诊断依据：张某频繁出现重复排列积木、开关门、转圈行为，每次持续10-15分钟，阻止后哭闹不止，ABC量表躯体运动能力维度中重复行为相关条目得分占10分。

（四）营养失调：低于机体需要量的风险

与挑食（仅摄入白米饭、面条，拒绝蔬菜、肉类、水果）导致营养摄入不均衡有关。诊断依据：张某体重14kg（4岁男童正常范围14.8-18.7kg，处于下限），身高98cm（4岁男童正常范围102.1-111.0cm，低于下限），每日无蛋白质、维生素摄入，存在营养不良风险。

（五）家长焦虑

与患儿确诊自闭症、预后不确定、护理难度大有关。诊断依据：患儿母亲就诊时情绪紧张，反复询问“孩子能否治好”“能否上学”，夜间入睡困难，日间注意力不集中，焦虑自评量表（SAS）得分65分（50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑），属于中度焦虑。

三、护理计划与目标

根据护理问题，结合张某的年龄、病情严重程度，制定分阶段护理目标与对应计划，注重个性化与可操作性。

（一）护理目标

短期目标（2024年3月10日-3月23日）

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