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斑疹伤寒脑膜脑炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，48岁，农民，于202X年X月X日因“发热伴头痛1周，意识模糊2天”急诊入院。患者1个月前曾在田间长时间作业，期间发现衣物上有虱子，未及时彻底清洁。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，否认传染性疾病接触史，预防接种史随当地计划进行。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴头部持续性胀痛，以双侧颞部为主，无恶心、呕吐、视物模糊等症状，自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后体温可降至37.5℃左右，但药效持续约4小时后体温再次升高。3天前发热加重，最高体温达39.8℃，头痛加剧，呈搏动性疼痛，影响睡眠，伴全身乏力、食欲减退，每日进食量约为平时的1/3，家属送至当地卫生院，给予“头孢曲松钠”静脉滴注2天（具体剂量不详），症状无改善。2天前患者出现意识模糊，呼之能睁眼，但不能准确回答问题，偶有烦躁不安、胡言乱语，家属遂紧急送至我院，急诊以“脑炎待查”收入神经内科。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼反应3分，语言反应2分，运动反应5分）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，胸背部、四肢可见散在淡红色斑丘疹，直径约2-4mm，压之褪色，无瘙痒、破溃及渗液。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常。外耳道、鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈抵抗阳性，颏胸距约3横指，克氏征阳性，布氏征阳性。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射对称存在，病理征未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数2.9×10?/L，中性粒细胞比例56%，淋巴细胞比例38%，单核细胞比例6%，血小板计数78×10?/L；血生化：谷丙转氨酶65U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶58U/L（参考值8-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L）；病原学检查：外斐反应OX??效价1:1280（参考值1:40），OX?、OX?效价均1:40；血培养（入院第2天）：无细菌生长；脑脊液检查（入院当日，腰椎穿刺）：压力220mmH?O（参考值80-180mmH?O），外观清亮透明，白细胞计数85×10?/L（参考值0-10×10?/L），其中淋巴细胞75%，中性粒细胞25%，蛋白定量0.65g/L（参考值0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（参考值120-130mmol/L），脑脊液培养无细菌、真菌生长，脑脊液外斐反应OX??效价1:640。

影像学检查：头颅CT（入院当日）：双侧额颞叶脑实质密度轻度减低，未见明显出血、占位性病变；头颅MRI（入院第3天）：双侧额颞叶脑实质可见散在斑片状T2WI及FLAIR高信号影，边界欠清，无明显强化，脑室系统无扩张，脑沟、脑回无明显异常；胸部CT（入院第2天）：双肺未见明显炎症、结核及肿瘤性病变，纵隔淋巴结无肿大。

其他检查：脑电图（入院第3天）：广泛轻度异常慢波，以额颞叶为主；心电图：窦性心动过速（112次/分），无ST-T段异常改变；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

（五）诊断与治疗方案

诊断：结合患者流行病学史（虱叮咬史）、临床表现（发热、头痛、意识障碍、全身斑丘疹）、辅助检查（外斐反应阳性、脑脊液炎症改变、头颅MR