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鼻外伤后鼻梁畸形个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张强，男性，45岁，已婚，汉族，某机械厂流水线工人，于2025年3月10日14:30因“鼻部外伤后疼痛、肿胀伴畸形2小时”急诊入院。患者文化程度为初中，医保类型为城镇职工医疗保险，家属（妻子）陪同入院，沟通能力良好，能清晰表述病情及需求。

（二）现病史与既往史

现病史：患者2小时前在工厂操作机床时，被脱落的金属零件砸中鼻背部，当即出现鼻背剧烈疼痛，伴肿胀、鼻梁偏斜，同时有双侧鼻腔少量出血（呈点滴状，无喷射性出血），鼻塞明显（双侧鼻腔通气受阻，需张口呼吸），无头痛、头晕，无恶心呕吐，无视力模糊、复视，无耳闷、耳鸣。受伤后未自行处理，由同事送至我院急诊，急诊行鼻骨CT检查后以“鼻骨骨折（右侧）、鼻梁畸形”收入耳鼻喉科病房。自发病以来，患者精神尚可，未进食，小便正常，无大便。

既往史：既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、输血史；无青霉素、头孢类等药物过敏史；无吸烟、饮酒史。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身检查：神志清楚，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱、四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：鼻外形可见鼻梁向右侧偏曲，鼻背皮肤肿胀明显，范围约3cm×4cm，局部皮肤无破损、淤青，触诊鼻背压痛（++），无骨擦音及骨擦感；右侧鼻腔黏膜充血肿胀，下鼻甲肿大，鼻中隔前端黏膜糜烂，有少量新鲜渗血，双侧鼻腔可见黏性分泌物；双侧鼻腔通气评分（VAS）：左侧4分，右侧6分（0分为通气良好，10分为完全阻塞）；鼻内镜检查示：鼻中隔向右侧偏曲，与右侧中鼻甲相贴，双侧中鼻道未见脓性分泌物，鼻咽部黏膜光滑，未见新生物。视觉模拟疼痛评分（VAS）：6分（0分为无痛，10分为剧痛）。

（四）辅助检查

鼻骨CT（2025年3月10日，急诊）：右侧鼻骨骨质连续性中断，断端向右侧移位约2mm，鼻背软组织肿胀；鼻中隔软骨向右侧偏曲，双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦窦腔清晰，黏膜无增厚，未见积液及占位性病变；结论：右侧鼻骨骨折伴移位，鼻中隔偏曲。

血常规（2025年3月10日，急诊）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L（均在正常参考范围内）。

凝血功能（2025年3月10日，急诊）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间13.8秒，纤维蛋白原3.2g/L（均在正常参考范围内）。

血压监测（入院后2小时内）：135/85mmHg、138/83mmHg、136/84mmHg，血压控制稳定。

（五）病情评估总结

患者为中年男性，因明确外伤致右侧鼻骨骨折、鼻梁畸形，伴鼻背疼痛、肿胀、鼻腔出血及鼻塞，无颅内、眼眶等合并损伤；既往高血压病史控制良好，无手术禁忌证；目前生命体征稳定，无感染迹象，但存在疼痛明显、鼻腔通气受阻、鼻梁畸形导致的心理焦虑，且对鼻外伤护理及预后知识缺乏，需及时给予疼痛控制、鼻腔护理、心理干预及健康宣教，待鼻背肿胀消退后（通常外伤后3-5天）行鼻骨复位术矫正畸形。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与鼻骨骨折、鼻背软组织损伤有关

相关依据：患者主诉鼻背剧烈疼痛，VAS评分6分；触诊鼻背压痛（++）；患者因疼痛出现表情紧张，活动时（如转身、低头）疼痛加重。

优先级：高（疼痛影响患者休息及舒适度，需优先干预）。

（二）气体交换受损（潜在）：与鼻腔黏膜肿胀、鼻中隔偏曲导致鼻腔狭窄有关

相关依据：患者双侧鼻腔通气受阻，张口呼吸；鼻腔通气VAS评分左侧4分、右侧6分；鼻腔黏膜充血肿胀，下鼻甲肿大，鼻中隔偏曲；若病情加重（如黏膜肿胀