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肾功能不全降糖药注意事项
引言
肾功能不全患者的降糖治疗是临床实践中的重要挑战。由于肾脏在药物代谢和排泄中的关键作用，肾功能受损会显著影响降糖药物的药代动力学和药效学特性。本指南旨在为临床医生提供肾功能不全患者降糖药物使用的全面指导，包括药代动力学特征、风险分级与药物选择、剂量调整方案以及监测与预警体系等核心内容。
药代动力学特征
肾脏在药物代谢中的作用
肾脏通过肾小球滤过、肾小管分泌和重吸收等过程参与药物的清除。肾功能不全时，这些过程可能受到不同程度的影响，导致药物及其代谢产物在体内蓄积，增加不良反应风险。
主要降糖药物的肾脏排泄特征
二甲双胍：约90%以原形经肾脏排泄，无肝脏代谢。
SGLT2抑制剂：主要经肾脏排泄，其降糖效果与肾小球滤过率密切相关。
GLP-1受体激动剂：不同药物的肾脏排泄比例差异较大，利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽的肾脏排泄比例较低。
DPP-4抑制剂：除利格列汀外，其余药物均主要经肾脏排泄。
磺脲类药物：多数经肾脏排泄，格列喹酮的肾脏排泄比例较低（约5%）。
格列奈类：瑞格列奈的肾脏排泄比例较低（约8%），那格列奈较高（约83%）。
风险分级与药物选择
CKD分期与降糖药物选择原则
根据估算肾小球滤过率（eGFR），慢性肾脏病（CKD）分为5期。降糖药物的选择应基于患者的CKD分期、药物的肾脏安全性以及心肾保护证据。
各类降糖药物的风险分级与推荐
1.双胍类
二甲双胍
CKD1-2期（eGFR≥60mL/min/1.73m2）：推荐使用，无需调整剂量。
CKD3a期（eGFR45-59mL/min/1.73m2）：减量使用，最大剂量不超过1000mg/日。
CKD3b期及以上（eGFR45mL/min/1.73m2）：禁用。
2.SGLT2抑制剂
药物
CKD1-2期(eGFR≥60)
CKD3a期(eGFR45-59)
CKD3b期(eGFR30-44)
CKD4-5期(eGFR30)
达格列净
10mgqd
10mgqd
不推荐起始
禁用
恩格列净
10-25mgqd
10mgqd
不推荐起始
禁用
卡格列净
100-300mgqd
100mgqd
禁用
禁用
注：对于已使用SGLT2抑制剂的患者，若eGFR降至30-44mL/min/1.73m2，可继续使用以维持心肾保护作用。
3.GLP-1受体激动剂
利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽：可用于CKD1-3期（eGFR≥30mL/min/1.73m2），无需调整剂量；CKD4-5期慎用。
艾塞那肽、利司那肽：CKD3期（eGFR30-59mL/min/1.73m2）慎用，CKD4-5期禁用。
4.DPP-4抑制剂
药物
CKD1-2期(eGFR≥60)
CKD3a期(eGFR45-59)
CKD3b期(eGFR30-44)
CKD4-5期(eGFR30)
西格列汀
100mgqd
50mgqd
25mgqd
25mgqd
沙格列汀
5mgqd
2.5mgqd
2.5mgqd
禁用
利格列汀
5mgqd
5mgqd
5mgqd
5mgqd
阿格列汀
25mgqd
12.5mgqd
6.25mgqd
6.25mgqd
5.磺脲类与格列奈类
磺脲类：
格列本脲：CKD3期及以上禁用。
格列美脲：CKD3a期减量，CKD3b期及以上禁用。
格列齐特：CKD3期减量，CKD4期及以上禁用。
格列喹酮：CKD1-3期可用，CKD4期慎用，CKD5期禁用。
格列奈类：
瑞格列奈：CKD1-5期可用，严重肾功能不全时需减量。
那格列奈：CKD1-3期可用，CKD4-5期慎用。
6.α-糖苷酶抑制剂
阿卡波糖：eGFR25mL/min/1.73m2时禁用。
伏格列波糖：eGFR30mL/min/1.73m2时慎用。
7.胰岛素
所有CKD分期患者均可使用。
CKD3期及以上患者因胰岛素清除减少，低血糖风险增加，需谨慎调整剂量。
剂量调整方案
主要降糖药物在不同CKD分期的剂量调整表
药物类别
药物名称
CKD1-2期(eGFR≥60)
CKD3a期(eGFR45-59)
CKD3b期(eGFR30-44)
CKD4-5期(eGFR30)
双胍类
二甲双胍
常规剂量
500-1000mg/日
禁用
禁用
SGLT2抑制剂
达格列净
10mgqd
10mgqd
不推荐起始
禁用
恩格列净
10-25mgqd
10mgqd
不推荐起始
禁用
GLP-1RA
利拉鲁肽
0.6-1.8mgqd
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