导管相关血流感染预防与控制监测方案.docxVIP

导管相关血流感染预防与控制监测方案

一、总则

（一）目的

为有效预防和控制导管相关血流感染（CRBSI）的发生，规范临床诊疗行为，保障患者医疗安全，提高医疗质量，特制定本方案。通过系统、持续的监测，及时发现CRBSI的危险因素，评估预防措施的有效性，为改进工作提供科学依据。

（二）依据

本方案依据国家卫生健康行政部门颁布的相关法律法规、行业标准及临床实践指南，并结合本院实际情况制定。

（三）适用范围

本方案适用于本院所有开展血管内导管置管与维护操作的临床科室及相关部门，包括但不限于重症医学科、内科、外科、急诊科等。

（四）基本原则

1.目标导向：以降低CRBSI发生率、保障患者安全为核心目标。

2.科学规范：监测方法应科学、统一、规范，确保数据的准确性和可比性。

3.持续改进：基于监测数据，定期分析，及时反馈，不断优化预防控制措施。

4.多方协作：感染管理部门、临床科室、护理部、检验科、信息科等多部门密切配合，共同推进。

二、组织管理与职责

（一）医院感染管理委员会

负责统筹规划CRBSI预防与控制监测工作，审批监测方案，协调解决工作中遇到的重大问题，保障必要的资源投入。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

1.负责CRBSI监测方案的具体制定、修订、培训与实施指导。

2.组织开展全院范围内的CRBSI监测，收集、汇总、分析监测数据。

3.定期向医院感染管理委员会及相关科室反馈监测结果，提出改进建议。

4.对CRBSI暴发事件进行调查与处置指导。

5.负责监测资料的整理、归档与上报。

（三）临床科室

1.科室负责人：为本科室CRBSI预防与控制监测工作的第一责任人，负责组织落实本方案，协调科室资源，确保监测工作顺利开展。

2.科室感染管理小组（或指定监测员）：具体负责本科室CRBSI病例的识别、数据收集、登记、上报工作，协助感染管理科开展监测，并向科室人员反馈监测信息。

3.医护人员：严格执行CRBSI预防与控制的各项规章制度和操作流程，主动参与监测，及时发现并报告疑似CRBSI病例。

（四）相关部门职责

1.护理部：负责指导和监督临床护理人员严格执行导管护理操作规程，加强对护理人员的培训和考核。

2.检验科：负责CRBSI相关的微生物标本采集、送检指导、实验室检测及结果报告，并参与结果解读。

3.信息科：协助提供必要的信息化支持，如电子病历数据提取等，以提高监测效率。

4.药剂科：负责抗菌药物合理使用的指导与监测，参与CRBSI的抗感染治疗方案制定。

三、监测内容与方法

（一）监测对象

所有留置中心静脉导管（包括经外周静脉置入中心静脉导管PICC、隧道式和非隧道式中心静脉导管、输液港）、动脉导管的患者。

（二）监测指标

1.结果指标：

*CRBSI发病率：单位时间内（通常为月或季度）CRBSI新发病例数与同期患者导管留置总天数之比（通常以千导管日感染率表示）。

*不同类型导管（如CVC、PICC）的CRBSI发病率。

*不同科室/部门的CRBSI发病率。

*CRBSI的病原体分布及其耐药性情况。

2.过程指标：

*手卫生依从率。

*导管穿刺点皮肤消毒合格率。

*最大无菌屏障措施（如口罩、帽子、无菌手术衣、无菌手套、无菌大单）的依从率。

*导管维护操作（如冲管、封管、更换敷料）的规范执行率。

*导管留置必要性评估频率及非计划性拔管率。

*微生物标本（尤其是血培养）规范采集率。

（三）病例定义

采用国家或国际通用的CRBSI诊断标准。通常包括：

1.临床表现：如发热（体温38℃）、寒战或低血压等感染表现，且无其他明确感染源。

2.实验室检查：

*至少1份外周静脉血培养结果阳性。

*导管尖端培养或导管血培养结果阳性，且与外周血培养出同种同源致病菌。

*或满足其他符合CRBSI诊断的实验室证据。

具体定义需参照最新的权威指南。

（四）监测方法

1.主动监测：

*感染管理科专职人员定期深入临床科室，查阅病历、护理记录，与医护人员沟通，主动发现CRBSI病例。

*科室监测员每日对本科室留置导管患者进行巡查，记录导管留置情况，观察有无感染征象。

2.被动上报：

*临床科室发现疑似或确诊CRBSI病例后，应及时通过医院指定的上报系统（如医院感染实时监控系统）或纸质报表向感染管理科上报。

3.数据收集：

*建立CRBSI监测登记本（或电子台账），内容至少包括：患者基本信息、导管类型、置管日期、置管部位、置管人、导管尖端培养结果（如拔管）、外周血培养结果、发热等感染症状出现日期、CRBSI诊断日期、导管拔管日期、转归等。

*过程指标数据可通过现场观