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腰椎间盘突出症完整病历

患者基本信息

*姓名：张三

*性别：男

*年龄：四十余岁

*民族：汉

*婚否：已婚

*职业：办公室职员

*籍贯/现住址：本地

*入院日期：近期

*病史陈述者：患者本人

*可靠程度：可靠

主诉：

腰痛伴右下肢放射痛数月，加重一周。

现病史：

患者于数月前无明显诱因相继出现腰部疼痛，呈持续性酸胀感，弯腰及久坐后症状加重，卧床休息后可部分缓解，无明显夜间痛醒。曾在当地社区医院就诊，诊断为“腰肌劳损”，予以理疗及口服止痛药物（具体药名及剂量不详）治疗后，症状稍有缓解，但时好时坏。一周前，患者因弯腰搬抬重物后上述腰痛症状明显加重，并出现右臀部至右小腿后外侧的放射性疼痛，性质为刺痛、麻痛感，弯腰、咳嗽及打喷嚏时疼痛加剧，卧床休息后稍有减轻，但仍感明显疼痛，无法正常行走及久坐。自觉右小腿外侧及足背区域麻木感明显。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊行腰椎CT检查提示“L4/5椎间盘突出（右侧旁中央型）”，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳（因疼痛影响入睡及翻身），大小便基本正常，近期体重无明显变化。

既往史：

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认重大外伤史、手术史及输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

个人史：

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业为办公室职员，长期伏案工作，缺乏体育锻炼。

婚育史：

适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。

家族史：

父母体健。否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

*一般情况：体温：正常范围，脉搏：正常范围，呼吸：正常范围，血压：正常范围。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，被迫体位（侧卧位为主），查体合作。

*皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。

*头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

*胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率正常范围，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

*腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

*脊柱四肢（专科情况）：

*脊柱：生理弯曲存在，腰椎生理曲度变直。腰椎活动度明显受限：前屈约10°（因疼痛受限），后伸约5°，左侧屈约10°，右侧屈约5°。L4/5、L5/S1棘突间及右侧椎旁肌压痛（+），伴右臀部及右下肢后外侧放射痛。双侧骶髂关节无压痛。

*下肢：双下肢无明显肿胀，皮肤颜色正常，皮温适中。

*右侧直腿抬高试验：30°（+），加强试验（+）。

*左侧直腿抬高试验：70°（-）。

*股神经牵拉试验：双侧（-）。

*感觉：右小腿外侧及足背皮肤感觉较左侧减退。

*肌力：右足踇背伸肌力IV级，右踝关节背伸肌力IV级，其余双下肢肌力V级。

*反射：右侧膝反射、踝反射减弱；左侧膝反射、踝反射正常。双侧Babinski征（-），Chaddock征（-）。

*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出（除上述提及的反射改变外）。

辅助检查

*腰椎CT（门诊，近期）：L4/5椎间盘向右侧旁中央突出，压迫右侧神经根及硬膜囊，相应椎管有效矢状径变窄。L3/4椎间盘轻度膨出。腰椎椎体边缘可见骨质增生。

初步诊断：

1.腰椎间盘突出症（L4/5，右侧旁中央型）

2.腰椎退行性骨关节病

诊断依据：

1.症状：腰痛伴右下肢放射痛数月，加重一周，伴右小腿外侧及足背麻木感。疼痛与体位相关，弯腰、咳嗽等腹压增加动作可加重。

2.体征：腰椎生理曲度变直，活动受限，L4/5、L5/S1棘突间及右侧椎旁压痛（+），并向右下肢放射。右侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+）。右小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右足踇背伸及踝背伸肌力IV级，右侧膝反射、踝反射减弱。

3.辅助检查：腰椎CT示L4/5椎间盘向右侧旁中央突出，压迫右侧神经根及硬膜囊。

鉴别诊断：

1.腰椎管狭窄症：多见于老年人，以间歇性跛行为主要特点，症状与体征可不一致，影像学检查可明确椎管狭窄程度。本例患者为中年，以持续性腰腿痛伴神经根损害体征为主，暂不考虑，但需结合MRI进一步鉴别。

2.梨状肌综合征：主要表现为臀部疼痛，可向下肢放射，臀部压痛明显，梨状肌紧张试验阳性，