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下颊沟恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，58岁，农民，于2025年3月10日因“发现右侧下颊沟肿物2月余，进行性增大伴疼痛1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者2月前无意中发现右侧下颊沟处有一黄豆大小肿物，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。此后肿物逐渐增大，1周前开始出现肿物处疼痛，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，伴有张口困难，进食时疼痛加重。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右侧下颊沟肿物性质待查”收入院。入院时患者主诉疼痛评分（NRS）为6分，张口度约2.0-，进食半流质饮食，体重较2月前下降3kg。

（三）既往史与个人史

既往无特殊疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：吸烟30年，平均每日10支，未戒烟；偶饮酒，量少。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，52岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：已婚，育有1子1女，均体健。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg，身高158-，体重52kg，BMI：20.8kg/m2。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右侧下颊沟处可触及一3.0-×2.5-×2.0-大小肿物，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃。口腔黏膜：右侧下颊沟黏膜充血、水肿，肿物表面黏膜粗糙，无溃疡。颈部：双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5-×1.0-，质地中，活动度尚可，压痛不明显。头颅五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.病理检查：2025年3月8日门诊行右侧下颊沟肿物穿刺活检，病理结果示：（右侧下颊沟）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67（约40%+），EMA（+），CEA（-）。

2.影像学检查：（1）头颈部CT平扫+增强：右侧下颊沟区见不规则软组织肿块，大小约3.2-×2.6-×2.1-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，邻近下颌骨骨质可见虫蚀样破坏，右侧颈部Ⅱ、Ⅲ区可见多发肿大淋巴结，最大约1.6-×1.1-，增强扫描呈环形强化。（2）胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。（3）腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。（4）骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）1.8ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，凝血酶时间16.0秒，纤维蛋白原3.0g/L。

（六）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心治疗效果及预后，害怕手术疼痛及术后容貌改变。患者文化程度较低，对疾病相关知识了解甚少，存在较多疑问。家属对患者关心体贴，但同样对疾病感到担忧，希望得到专业的护理指导和心理支持。家庭经济条件一般，担心治疗费用较高。

（七）营养评估

采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估：患者近2月体重下降3kg，体重下降率约5.5%，进食半流质饮食，食欲欠佳，无恶心呕吐，无腹泻便秘。SGA评估为B级，存在轻度营养不良风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与恐惧：与担心疾病预后、手术效果及术后容貌改变有关。

2.疼痛：与肿瘤压迫及侵犯周围组织有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、进食疼