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下睑瘢痕的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，42岁，因“下睑外伤术后瘢痕形成3个月，伴**局部瘙痒、外观改善需求”于2025年7月15日就诊于我院眼科门诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无瘢痕体质家族史。否认吸烟、饮酒史，平素睡眠规律，饮食均衡，职业为办公室职员，日常需长时间使用电脑办公。

（二）主诉与现病史

患者3个月前因意外摔倒致面部着地，右侧下睑皮肤裂伤，当即于外院急诊行“下睑皮肤裂伤清创缝合术”，术后7天拆线，拆线时伤口愈合良好，无红肿、渗液。拆线后2周开始出现下睑伤口处皮肤增厚、颜色发红，逐渐形成条索状瘢痕，伴间断性瘙痒，夜间或温度升高时瘙痒加重，影响睡眠质量。患者自行外用“芦荟胶”涂抹，症状无明显改善。近1个月来，患者自觉瘢痕质地变硬，宽度略有增加，对外观满意度下降，产生焦虑情绪，遂来我院寻求进一步护理干预。

（三）既往史与个人史

既往无重大手术史，无眼部疾病史，无皮肤病史。否认传染病史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无特殊粉尘、化学物质接触史。婚姻状况：已婚，育有1子，家人健康状况良好，家庭支持系统完善。

（四）专科检查

1.眼部外观检查：双眼视力均为1.0，眼压正常（右眼15mmHg，左眼14mmHg）。右侧下睑距睑缘约3mm处可见一纵行条索状瘢痕，长约1.8-，宽约0.3-，瘢痕两端较窄，中间略宽。瘢痕颜色呈暗红色，参照瘢痕颜色评分x（VSS）评分为3分（浅红2分，深红3分，紫红4分）；质地较硬，触之无压痛，弹性差，VSS质地评分为3分（软1分，韧2分，硬3分）；瘢痕表面欠光滑，可见细小毛细血管扩张，VSS平整度评分为2分（平整1分，微凸2分，明显凸起3分）。

2.眼睑功能检查：双侧眼睑闭合完全，无睑裂闭合不全；右侧下睑无倒睫、睑内翻或外翻，泪点位置正常，泪道冲洗通畅；眼球运动自如，各方向运动无受限，无复视。

3.皮肤感觉检查：瘢痕区域及周围皮肤痛觉、触觉正常，无感觉减退或过敏。

（五）心理社会评估

患者为中年女性，对自身外貌较为关注，瘢痕位于面部暴露部位，导致其在社交场合中自信心下降，出现焦虑情绪。采用焦虑自评x（SAS）进行测评，得分为58分，属于轻度焦虑。患者家属对其病情较为关心，愿意积极配合护理治疗，但患者担心瘢痕无法改善，存在一定的心理负担。患者对下睑瘢痕的护理知识了解较少，仅知晓基础的清洁方法，对瘢痕预防、瘙痒管理及康复锻炼等知识掌握不足。

（六）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染迹象。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血功能正常，为后续可能的有创护理操作（如瘢痕注射）提供安全依据。

3.皮肤镜检查：右侧下睑瘢痕区域可见表皮增厚，角质层堆积，真皮层毛细血管扩张，胶原纤维排列紊乱，未见明显炎性细胞浸润，符合增生性瘢痕的皮肤镜表现。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与下睑外伤术后瘢痕形成有关。

2.舒适受损：与瘢痕瘙痒有关。

3.焦虑：与面部瘢痕影响外观有关。

4.知识缺乏：缺乏下睑瘢痕护理的相关知识，如瘢痕预防、瘙痒管理、康复锻炼等。

5.睡眠形态紊乱：与瘢痕瘙痒夜间加重有关。

（二）护理目标

1.短期目标（1-2周）：

患者瘢痕区域皮肤清洁干燥，无感染迹象（如红肿、渗液、疼痛加剧）。

患者瘢痕瘙痒症状缓解，VAS瘙痒评分从入院时的6分降至4分以下。

患者掌握正确的瘢痕清洁及止痒方法，能复述2-3种止痒技巧。

患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。

2.中期目标（3-8周）：

瘢痕颜色由暗红色转为淡红色，VSS颜色评分降至2分；质地变软，VSS质地评分降至2分；平整度改善，VSS平整度评分维持在2分或降至1分。

患者瘙痒症状基本消失，VAS瘙痒评分降至2分以下，睡眠质量明显改善，能保证每晚7-8小时的有效睡眠。

患者熟练掌握瘢痕护理的各项技能，包括外用药物涂抹方法、压力治疗技巧及康复锻炼方法。

患者焦虑情绪得到明显缓解，SAS评分降至45分以下，能积极面对瘢痕，社交活动恢复正常。

3.长期目标（9-12周）：

瘢痕进一步软化、变平，颜色接近正常皮肤颜色，VSS总评分较入院时下降50%以上。

患者无瘢痕相关不适症状，皮肤感觉及眼睑功能完全正常。

患者对瘢痕外观接受度提高，心理健康状态良好，SAS评分维持在正常范围（50分以下）。

患者能长期坚持正确的瘢痕护理方法，预防