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下腔静脉良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，48岁，因“双下肢水肿3个月，加重伴腹胀1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，以脚踝部为主，活动后加重，休息抬高患肢后可稍缓解，未予重视。1周前水肿逐渐向上蔓延至膝关节以上，同时出现腹胀，伴食欲减退，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行下肢血管超声提示“双下肢深静脉未见明显血栓形成，下腔静脉近心端血流信号减弱”，腹部超声提示“肝淤血，下腔静脉内可见一中等回声团块”，遂以“下腔静脉占位性病变”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-可触及，质软，边缘钝，无压痛，脾未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下对称性凹陷性水肿，皮温正常，感觉无异常，足背动脉搏动可触及。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素19.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L）。肾功能：血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L）。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺野清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部增强CT：下腔静脉肝后段可见一大小约4.5-×3.0-的类圆形软组织密度影，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐增加，病灶与下腔静脉壁广基相连，下腔静脉管腔明显狭窄，狭窄程度约60%，肝静脉回流受阻，肝内胆管无扩张，胆囊不大，胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内可见少量积液，深度约3-。下腔静脉造影：下腔静脉肝后段可见充盈缺损，范围与CT所示一致，远端下腔静脉扩张，血流缓慢。

3.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）诊断与病情分析

结合患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为“下腔静脉良性肿瘤（血管平滑肌瘤可能性大），下腔静脉狭窄，肝淤血，腹腔积液，双下肢水肿”。病情分析：患者下腔静脉内肿瘤占据管腔，导致下腔静脉回流受阻，静脉压力升高，进而出现双下肢水肿；肝静脉回流不畅引起肝淤血，肝功能轻度受损；腹腔内静脉压力增高导致腹腔积液，出现腹胀、食欲减退等症状。目前患者病情处于x期，需尽快完善相关术前检查，评估手术风险，择期行手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.气体交换受损：与肿瘤压迫下腔静脉致回心血量减少，或术后可能出现的肺栓塞、肺部感染等有关。

2.体液过多：与下腔静脉狭窄致静脉回流受阻，引起双下肢水肿、腹腔积液有关。

3.焦虑：与对疾病性质、手术风险及预后未知有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与腹胀、食欲减退有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与双下肢水肿、长期卧床有关。

6.潜在并发症：出血、血栓形成、感染、肝肾功能进一步损害等。

（二）护理目标

1.患者住院期间呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，无呼吸困难、胸闷等症状。

2.患者双下肢水肿程度减轻，腹腔积液量减少，腹胀症状缓解。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。

5.患者住院期间皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。

6.患者未发生出血、血栓、感染等并发症，或并发症发生后能得到及时有效的处理。

（三）护理措施计划

1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸