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下腔静脉栓塞的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，56岁，因“双侧下肢肿胀、疼痛3天，加重伴胸闷1天”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往有“子宫平滑肌瘤”病史5年，2025年5月2日在当地医院行“经腹子宫全切术”，术后卧床休息7天，期间未进行规律下肢活动。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者于5月7日晨起时发现双侧下肢轻微肿胀，以左侧小腿为著，伴酸胀感，活动后加重，休息后稍缓解，未引起重视。5月9日夜间，患者下肢肿胀明显加重，左侧小腿周径较右侧增粗约4-，伴持续性胀痛，无法平卧，同时出现胸闷、气短，活动后呼吸困难，无胸痛、咯血。今日上午至当地医院就诊，行下肢血管超声提示“双侧下肢深静脉血栓形成”，为求进一步治疗转诊至我院，急诊以“下腔静脉栓塞、双侧下肢深静脉血栓形成”收入血管外科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。双侧胸廓对称，呼吸运动稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部可见长约8-手术瘢痕，愈合良好，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双侧下肢明显肿胀，左侧小腿周径（髌骨上缘15-处）为42-，右侧为38-；左侧小腿周径（髌骨下缘10-处）为35-，右侧为31-。双侧下肢皮肤温度稍高，颜色潮红，左侧足背动脉搏动减弱，右侧足背动脉搏动尚可，双侧Homans征阳性（左侧更明显），Neuhof征阳性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2秒，纤维蛋白原4.8g/L，D-二聚体6.5mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。

2.影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声（2025年5月10日）：双侧髂外静脉、gu静脉、腘静脉及胫后静脉管腔内可见低回声充填，探头加压后管腔不能完全闭合，彩色血流信号中断，提示双侧下肢深静脉血栓形成（完全性）。下腔静脉CT血管造影（CTA）（2025年5月10日）：下腔静脉肝下段至双侧髂总静脉入口处可见长条状低密度影，管腔狭窄约80%，提示下腔静脉栓塞；双侧髂静脉、gu静脉内可见多发低密度充盈缺损。胸部CT平扫（2025年5月10日）：双肺未见明显栓塞灶，心影大小正常，纵隔内未见肿大淋巴结。

（五）疾病诊断与分期

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.下腔静脉栓塞（肝下段至髂总静脉入口处）；2.双侧下肢深静脉血栓形成（中央型+周围型）；3.子宫全切术后。下腔静脉栓塞分期：急性期（发病＜2周）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与下肢深静脉血栓形成导致静脉回流受阻、组织缺血缺氧有关。2.气体交换受损：与下腔静脉栓塞可能继发肺栓塞风险及患者胸闷症状有关。3.活动无耐力：与下肢肿胀疼痛、机体缺氧有关。4.有出血的风险：与使用抗凝药物治疗有关。5.焦虑：与疾病突发、担心预后及治疗效果有关。6.知识缺乏：与患者及家属对下腔静脉栓塞疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与下肢肿胀、*局部血液循环障碍有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），舒适度提高。2.患者胸闷症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。3.患者活动耐力逐渐提高，可在床上进行适当活动，逐步过渡到床边活动。4.患者抗凝治疗期间无出血倾向，各项凝血功能指标控制在安全范围。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握下腔静脉栓塞的疾病知识、抗凝药物注意事项及自我护理方法。7.患者双侧下肢皮肤完整，无压疮、破损等皮肤问题。

（三）护理计划要点

1.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、下肢肿胀及疼痛变化、凝血功能指标，警惕肺栓塞及出血等并发症。2.体位与活动护理：急性期绝对卧床休息，抬高患肢，避免下肢按摩、挤压；病情稳定后逐步指导患者进行活动。3.疼痛护理：采用非药物与药物止痛方法缓解患者疼痛。4.呼吸功能护理：监测呼吸及血氧饱和度，必要时给予吸氧。5.抗凝药物护理：严